segunda-feira, 27 de abril de 2015


Trial of Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Coronary Disease - BEST

Estudos randomizados e observacionais têm mostrado que a taxa de eventos adversos que ocorrem em pacientes com doença coronária multi arterial é menor naqueles submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM) do que nos submetidos à intervenção coronariana percutânea (ICP). Guidelines recentes recomendam a revascularização miocárdica como sendo o tratamento de escolha para tais pacientes, porém os estudos prévios têm se limitado ao uso de stents farmacológicos de primeira geração.
Estudos têm mostrado que stents de Everolimus (2ª geração) são mais seguros e eficazes quando comparados aos de primeira geração, observando-se principalmente redução na taxa de reestenose. Baseado nestes conceitos, o estudo BEST foi proposto a fim de comparar eventos cardiovasculares em pacientes multiarteriais submetidos à ICP x CRVM.
O estudo BEST foi um estudo prospectivo, aberto, randomizado, conduzido em 27 centros nos países Coréia do Sul, China, Malásia e Tailândia, designado como um estudo de não inferioridade da ICP com stent de Everolimus em relação à abordagem cirúrgica com margem de 4 % de não inferioridade assumindo-se uma incidência de desfecho primário de 12%.
Foram selecionados 1776 pacientes multiarteriais, com 80% de poder para demonstrar a não inferioridade. O desfecho primário era composto de morte, infarto agudo do miocárdio (IAM) ou revascularização. O estudo foi interrompido antes do tempo determinado, devido à demora na inscrição dos 1776 pacientes, com apenas 880 inscritos (438 pacientes para o grupo ICP e 442 pacientes para o grupo cirurgia), fato este que poderia resultar num poder insuficiente para detectar diferenças em relação aos desfechos individuais (como mortalidade ou IAM), além da diminuição do poder estatístico.
Em dois anos, a ocorrência de desfechos primários foi maior no grupo ICP em relação ao CABG, porém sem significância estatística. As taxas de nova revascularização do vaso alvo e IAM espontâneo foram significativamente maiores depois da ICP comparadas à cirurgia, sendo a primeira o item avaliado em desfechos primários de maior contribuição a favor da CABG (7.1% ICP x 3.8% CABG; HR = 1·88; IC = 1.04–3.40; p= 0.03).
Apesar do desencorajamento ao seguimento angiográfico de rotina, este foi realizado em alguns pacientes e foi mais frequente no grupo ICP do que no CABG, o que pode ter influenciado o desfecho novas revascularizações, direcionado por achados angiográficos isolados na ausência de sinais ou sintomas de isquemia.
Nenhuma diferença estatisticamente significante foi mostrada entre os dois grupos na ocorrência do desfecho de segurança (morte, IAM ou AVC). Adicionalmente, os pacientes tinham um SYNTAX score médio intermediário (24 pontos) e um EuroSCORE médio baixo (3 pontos), o que limita a extrapolação para pacientes de maior risco cirúrgico.

Na análise de subgrupos, entre pacientes com diabetes, a taxa do desfecho primário foi significativamente maior entre aqueles do grupo ICP, em relação ao grupo CABG (19.2% vs. 9.1%, P = 0.007). Estudos prévios já vêm reportando que pacientes portadores de DAC e DM têm melhores desfechos quando submetidos à CABG. Apesar do pequeno número de pacientes envolvidos nesta análise, discutimos sobre a hipótese do benefício ser devido a natureza mais complexa e agressiva da DAC nestes pacientes.
Sendo assim, o estudo BEST mostrou que o ICP com uso de stent de segunda geração, não mostrou-se não inferior à cirurgia de revascularização em pacientes com doença coronariana multiarterial e risco baixo a intermediário.

Autores: Dra Milena Cunha e Dr Jorge Matheus.

terça-feira, 21 de abril de 2015

Ablação Cirúrgica da FA Durante Cirurgia de Válvula Mitral: prova de conceito





N Engl J Med 2015; 372:1399-1409April 9, 2015DOI: 10.1056/NEJMoa1500528


A Fibrilação Atrial (FA), está presente em 30 a 50% dos pacientes submetidos a cirurgia de valva mitral (CMV). Está associada com redução de sobrevida e aumento do risco de AVC.

A evolução das técnicas cirúrgicas de ablação da FA tem levado a um amplo uso durante as cirurgias cardíacas, entretanto a sua eficácia e segurança não foram rigorosamente testadas, levando a uma grande variação na prática entre os cirurgiões.

Estudos prévios mostraram benefício quanto a realização da ablação cirúrgica durante a cirurgia de valva mitral, entretanto devido ao fato de não terem sido randomizados, haver uma heterogeneidade da população estudada, ausência de medidas de resultado padronizadas e a dificuldade em monitorar e acompanhar os pacientes, existe uma dificuldade em quantificar a real eficácia desse procedimento em indivíduos portadores de FA que se submetem a cirurgia valvar mitral.

Nesse cenário, foi realizado um ensaio clínico randomizado, multicêntrico, envolvendo 260 pacientes com FA persistente/ persistente de longa duração que seriam submetidos à cirurgia valvar mitral, com o objetivo de determinar o efeito da ablação cirúrgica sobre a recorrência de fibrilação atrial 6 meses e 1 ano após a cirurgia. Além disso, foram avaliados os efeitos dos dois procedimentos de ablação (isolamento de veias pulmonares ou procedimento de maze) na ausência de FA neste mesmo período. O desfecho primário de ausência de FA em 6 e 12 meses após a cirurgia, foi avaliado através de Holter de 3 dias. Os desfechos secundários incluíram intervenções antiarrítmicas, mortalidade por todas as causas, eventos cardíacos e cerebrovasculares maiores e escores de qualidade de vida.

O estudo mostrou que os pacientes submetidos à ablação cirúrgica tiveram um aumento significativo na taxa de ausência de FA em um ano (63,2%vs 29,4%) quando comparados ao grupo que realizou apenas a cirurgia de valva mitral, diferença estatisticamente significativa (p<0,001). Entretanto, houve um aumento significativo na taxa de implante de marca-passo definitivo ( 21,5 vs 8,1 implantes por 100 pacientes-ano; p < 0,01), sem diferença entre as técnicas de ablação. Em relação a mortalidade por todas as causas, eventos cardíacos e cerebrovasculares maiores e escores de qualidade de vida, não houve diferença entre os grupos estudados.

Existem alguns pontos do estudo a serem considerados. Cerca de vinte por cento dos pacientes não completaram a análise do desfecho primário. Os autores não descrevem se realizaram uma análise de impacto nos resultados obtidos, podendo ter superestimado ou subestimado os resultados encontrados. A taxa de sucesso encontrada no que tange à ablação cirúrgica foi inferior a média de outros estudos (63,2% vs 80%), o que pode ser justificado pela forma como foi avaliado a recorrência de FA. Na maioria dos estudos foi utilizado o holter de 24 horas, enquanto que no atual estudo o desfecho primário foi avaliado por holter de 3 dias, apresentando taxas de sucesso semelhante a encontrada em estudo prévio que utilizou monitoramento contínuo através de loop implantável.
Outro ponto a ser sinalizado foi a alta taxa de implante de marcapasso definitivo no grupo submetido a ablação, o que pode ser justificado em parte pelo fato de que mais de 50% dos pacientes submeteram-se a cirurgia multivalvar, o que confere um maior risco de bloqueio atrioventricular. Além disso, trata-se de uma população com idade elevada (> 50 % com idade de 70 anos ou mais), podendo já ter alterações estruturais no sistema de condução.

Apesar de  ter encontrado uma diferença estatisticamente significativa em favor da ablação cirúrgica no que tange a ausência de FA após cirurgia de valva mitral, não houve benefício clínico de tal abordagem. Tal achado pode ter sido em decorrência do fato de que todos os pacientes estudados tiveram seu apêndice atrial esquerdo excluído/excisado e mais de 75% dos pacientes estavam em uso de algum tipo de ACO. Sabe-se que estudos prévios que compararam o controle do ritmo versus controle de frequência, não conseguiram mostrar benefícios do controle do ritmo, sendo o controle da frequência cardíaca mais anticoagulação oral, quando indicada, a estratégia mais adequada nesse cenário.

Por último, os resultados  não podem ser extrapolados para pacientes jovens portadores de FA paroxística, pois essa população não foi contemplada no presente estudo.

O presente estudo conseguiu provar o conceito de que ablação cirúrgica em pacientes que têm indicação de cirurgia de valva mitral reduz a taxa de pacientes com FA um ano após o procedimento. Novos estudos, com tamanho amostral maior e desfechos mais duros são necessários para avaliar se tal estratégia apresenta benefício clínico, pois afinal são esses que procuramos para orientar mudanças em nossa prática diária.


sexta-feira, 10 de abril de 2015

Trombectomia pré ICP no infarto com supra de ST: realizar de rotina?

       

N Engl J Med 2015; 372:1389-1398 April 9, 2015DOI: 10.1056/NEJMoa1415098


        Sabe-se que uma proporção significativa de pacientes que sofrem um infarto agudo do miocardio apresentam prejuízo persistente do fluxo sangüíneo microvascular apesar de uma reperfusão bem sucedida. O mecanismo que leva a essa disfunção permanece incerto, mas supõe-se que a embolizaçao de microtrombos durante a realização de Intervenção Coronariana Percutânea (ICP) possa ser um contribuinte importante. Com o objetivo de testar a hipótese de que a retirada manual desses trombos poderia melhorar perfusão e reduzir desfechos clínicos, alguns estudos foram realizados e serviram de base para mudanças de conduta, embora não tivessem poder suficiente para isso. 
           Em 2008 foi publicado o estudo TAPAS. Um ensaio clínico randomizado, unicêntrico, com 1071 pacientes, desenhado com  o objetivo primário de avaliar perfusão miocárdica durante a realização de ICP no IAM, através da comparação do "blush" no grupo submetido a aspiração de trombo versus grupo ICP convencional. Os resultados do estudo mostraram uma melhora no grau de perfusão miocárdica no grupo submetido a trombectomia, um desfecho considerado extremamente "soft". Porém a partir da análise de desfechos secundários, os autores concluíram que ocorreu um aumento da mortalidade total e do desfecho composto de mortalidade por causa cardíaca e IAM não fatal no grupo ICP convencional quando comparado ao grupo submetido a trombectomia. Apesar da falta de poder do estudo TAPAS em relação a tais desfechos, visto que além de retratar a experiência de um único centro, não foi desenhado com aquele objetivo, as Diretrizes passaram a recomendar trombectomia de rotina durante procedimento de ICP e sua aplicação cresceu rapidamente na prática clínica.  
        Após a publicação dos resultados do TAPAS, metanálises sugeriram que a trombectomia poderia aumentar o risco de AVC, entretanto esse achado foi interpretado com muita cautela pelo fato de ter sido baseado em um pequeno número de eventos. Posteriormente foi publicado um estudo maior, randomizado, multicêntrico, que incluiu mais de 7000 pacientes com IAM com supra de ST, o estudo TASTE. Os pacientes foram randomizados para serem submetidos a trombectomia pré ICP ou apenas ICP. O desfecho primário, agora sim de grande impacto, foi mortalidade por todas as causas em 30 dias. O estudo TASTE não mostrou redução na mortalidade em 30 dias e em 1 ano com o uso rotineiro da trombectomia.  A partir de então o valor da trombectomia de rotina durante a ICP passou a ser novamente questionado. Foi com o intuito de resolver esse dilema científico que um estudo ainda maior foi realizado, o estudo TOTAL.  
          O estudo TOTAL foi um ensaio clínico randomizado, multicêntrico, controlado, aberto, que incluiu 10732 pacientes em vigência de IAM com supra de ST. Os pacientes foram distribuidos aleatoriamente entre dois grupos. Em um dos grupos os pacientes foram submetidos a trombectomia manual antes da realização da ICP e no outro grupo os pacientes foram submetidos apenas a ICP. O desfecho primário, assim como no TASTE, foi de grande impacto: um composto de morte por causas cardiovasculares, infarto do miocardio recorrente, choque cardiogênico ou insuficiência cardíaca NYHA classe IV no segmento de 180 dias. O desfecho de segurança foi acidente vascular cerebral em 30 dias.
           A média de idade dos pacientes do estudo TOTAL foi 61 anos, a maioria dos pacientes eram do sexo masculino, com IAMCSST Killip I e oclusão total da artéria culpada, com fluxo TIMI zero antes da ICP. 5372 pacientes foram submetidos a ICP com trombectomia e 5360 a  ICP isolada. Não houve diferença entre os grupos em relação ao desfecho primário, tendo ocorrido em 347 dos 5033 pacientes (6.9%) no grupo trombectomia versus 351 dos 5030 pacientes (7.0%) do grupo da ICP isolada (HR no grupo trombectomia: 0,99; 95% de IC, 0.85 a 1.15; P= 0.86). A taxa de morte cardiovascular e a ocorrência do evento primário associado a trombose do stent ou revascularizaçao do vaso alvo também foi similar entre os grupos. No entanto, com relação ao desfecho de segurança, houve um aumento de AVC no prazo de 30 dias no grupo submetido a trombectomia ( HR: 2,06; 95% de IC, 1.13 a 3.75; P= 0.02). 
         Os resultados do estudo TOTAL seguem portanto na mesma direção dos resultados encontrados no estudo TASTE. No entanto, na prática clínica, o resultado desses dois estudos não sepultam a realização de trombectomia pré ICP. O que esses estudos provaram é que a trombectomia manual não deve ser feita de rotina em pacientes com IAM com supra de ST, visto que não melhorou desfechos de grande importância como morte e recorrência de infarto  e ainda aumentou o risco de AVC. Portanto, a trombectomia manual deverá ficar reservada apenas para casos especiais, quando por motivos mecânicos torne-se necessária a remoção do trombo para possibilitar  o implante do stent de maneira adequada.