Série DAC: TACTICS - TIMI: estratégia invasiva precoce vs tratamento conservador
www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200106213442501
A síndrome coronariana aguda (SCA)
anualmente afeta milhões de pessoas no mundo, gerando custos diretos e
indiretos substanciais aos sistemas de saúde. Com a evolução dos tratamentos
farmacológico, intervencionistas e dos métodos diagnósticos, houve uma redução
expressiva na sua morbimortalidade. Entretanto, alguns anos atrás ainda não se
tinha certeza da melhor estratégia - estratificação invasiva e posterior
tratamento a depender da anatomia coronária ou apenas otimizar tratamento
clínico e observar a evolução do paciente – pois os resultados dos estudos da
época eram muito heterogêneos. Nesse cenário de incertezas que surge o estudo TATICS-TIMI,
publicado no NEJM em 2001, com o objetivo de avaliar se uma estratégia invasiva
precoce seria superior a uma estratégia conservadora.
Em dois anos de recrutamento,
2220 pacientes com angina instável ou IAM sem supra de ST foram randomizados
para estratégia invasiva precoce – realização de CATE 4 a 48h após randomização
e com anatomia coronariana estabelecida decidir por melhor método de
revascularização - ou estratégia conservadora – tratamento medicamentoso e caso
não tivesse contraindicação, teste não invasivo antes da alta. Os pacientes
foram acompanhados por um período de 6 meses.
O desfecho primário foi um
composto de morte, IAM não fatal, re-hospitalização em 6 meses por SCA. Já o
desfecho de segurança foi sangramento maior, definido como: queda 5pts do Hb;
transfusão de ≥2UI CH; necessidade de abordagem cirúrgica; sangramento
intracraniano; retroperitoneal ou tamponamento cardíaco. Os pesquisadores que
avaliaram os desfechos foram cegados para o grupo de tratamento.
Avaliando a estratégia invasiva
precoce versus a estratégia conservadora houve um benefício estatisticamente
significativo quanto ao desfecho primário tanto em 30 dias [RR 0,67 (0,50-0,91)
com NNT 32 (19-106)] quanto em 6 meses [RR 0,78 (0,62-0,97) com NNT 28 (13-172)].
Quando avaliado os componentes do desfecho primário, observa-se que o resultado
positivo encontrado deveu-se, em grande parte, ao componente de IAM não fatal
[RR 0,51 (0,33-0,77) com NNT de 37 (26-75) em 30 dias e RR 0,67 (0,46-0,96) em
seis meses com NNT 47 (27-362)] e re-hospitalização por SCA [RR 0,61
(0,40-0,92) em 30 dias com NNT 47 (30-227)], não tendo sido encontrada
diferença estatisticamente significativa quando avaliado morte sozinha.
Em uma análise estratificada pelo
valor de troponina (> 0,01 ou < 0,01), o desfecho primário, para os pacientes
com troponina elevada, apresentou um RR de 0,48 em 30 dias com NNT 12 e RR 0,6
em 6 meses com NNT 10,6, levantando a hipótese de que em pacientes mais graves
haveria um maior benefício da estratégia invasiva precoce.
Algum leitor poderia indagar: mas 51% dos pacientes do tratamento conservador foram para CATE e 45% deles realizaram alguma estratégia de revascularização. Não seria um crossover? Isso não reduziria o poder do estudo? É sabido que pacientes em tratamento clínico para SCA têm um percentual de falha em torno de 30 a 40%, necessitando ser submetidos a uma estratégia invasiva. Tendo em vista a possível falha do tratamento conservador (já que o objetivo do estudo foi avaliar a superioridade do tratamento invasivo precoce), os autores permitiram; sob algumas condições pré-determinadas que os pacientes fossem submetidos a CATE e posteriormente a estratégia invasiva mais adequada. Caso isso não fosse pré-determinado aí sim poderia ser denominado de crossover.
O autor em sua conclusão tenta nos vender uma ideia de que o
uso do Tirofiban foi associado a um melhor desfecho nos pacientes do grupo de
intervenção precoce. Entretanto, o tirofiban foi usado igualmente e esteve
disponível para os dois grupos durante todo o estudo (como os autores ressaltam
no corpo do estudo), ou seja, os dois grupos foram homogêneos em relação ao uso
do tirofiban, o que podemos concluir que caso houvesse algum benefício do uso
do medicamento ele estaria ocorrendo em ambos os grupos. Caso os autores
quisessem avaliar o efeito do tirofiban eles poderiam ter subdividido a amostra
em quatro grupos: intervenção precoce + Tirofiban; Intervenção precoce;
Tratamento conservador + Tirofiban; Tratamento conservador.
Concluindo, a estratégia invasiva precoce mostrou-se superior a estratégia conservadora, podendo haver um maior benefício nos pacientes mais graves.
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