Aneurisma de Coronária Causando Infarto do Miocárdio

Paciente masculino, 43 anos, hipertenso com diagnóstico recente e sem outros fatores de risco para DAC, foi admitido dia 18/04 em Unidade de Emergência do HSR com quadro de dor torácica posterior e irradiação para região retroesternal de duração aproximada de 40 minutos. Inicialmente interpretado pelo paciente como sintoma dispéptico ou empachamento pós-alimentar, mas como a dor persistiu com moderada intensidade (5/10) e associou-se a diaforese, procurou ambulatório médico da empresa, onde foi feito aspirina (200 mg) e nitrato sublingual, com melhora dos sintomas após este último. ECG traçado no ambulatório médico com ritmo sinusal, FC aproximada de 60 bpm, SAQRS normal, ARV inferior e supradesnivelamento de ST com concavidade para cima compatível com alteração precoce de repolarização em parede antero-lateral e lateral. Troponina após admissão na emergência (após 8 h de início da dor) de 0,1, com MB massa pouco elevada. Foi internado em UCI para investigação. Vale ressaltar que o paciente tem um pai falecido aos 35 anos de Morte Súbita por uma patologia congênita (sic).

Timi Risk: 1 / Grace: 89, todavia houve curva de marcadores compatível com IAM (Tn 0,4 e CKMB massa > 10). ECG com V7/V8 e V3R/V4R apenas com alteração de repolarização nestas últimas derivações. ECO TT normal. Após segunda dosagem de MNM foi feito ataque de 300 mg de clopidogrel e programado CATE, além de manutenção de aspirina e HBPM dose plena já em uso pelo paciente.

Solicitado CATE e, para nossa surpresa, o paciente não possuía aterosclerose em TCE, ACD e ACx, porém havia uma imagem em Artéria Descendente Anterior (transição de terço médio e distal) sugerindo uma malformação vascular, com retenção de contraste e, após esta imagem, oclusão de DA distal (fluxo TIMI I) com quantidade significativa de trombos. Vale ressaltar que é uma ADA que contorna a ponta e emite um pequeno ramo ascendente posterior (tipo IV). A imagem não tinha bordos definidos, parecia uma perfuração de coronária... Pensado em fístula coronária-cavitária ou aneurisma parcialmente trombosado, mantido com clexane pleno, aspirina e clopidogrel e solicitado Angio CT de coronárias.

Feito o exame hoje (20/04) pelo Dr. Victor e constatado que se trata de um significativo aneurisma sacular parcialmente trombosado de dimensões consideráveis (12 x 7 mm).

E agora? Qual conduta a ser tomada? Gostaria de ler suas sugestões, mas de antemão eu listo três para discutirmos a melhor conduta:

- É uma oclusão de DA distal com um ECO inicial que não demonstrou nem alteração segmentar. Nada a fazer além de pesquisar causas adquiridas de aneurisma?

 - É um paciente com uma malformação vascular ou uma doença adquirida (arterite de grandes vasos sistêmica - Kawasaki? Takayasu?), cujo pai morreu cedo de MS. Houve formação de trombo. Apesar de distal, quem garante que o processo de trombose não possa progredir proximalmente? Baseados neste raciocínio, manteríamos com AAS e cumarínico? Dupla inibição? Dupla inibição e cumarínico (Crusade baixo)?  Vale ressaltar que o Cálcio Score é Zero.

 - Por fim, lanço uma conduta de hemodinamicista: heparinização plena por 5-7 dias. Novo CATE. Caso a imagem não tenho trombosado totalmente e houvesse recanalização da DA distal, haveria indicação de Stent recoberto com PTFE ou pericárdio bovino para ocluir o aneurisma e evitar novos eventos embólicos para ADA?

                                                                                                           
                                                                                                           Caso escrito por Mateus Viana