Dor Abdominal com Suspeita de Infarto do Miocárdio
Paciente do sexo feminino, 92 anos, hipertensa, em uso crônico de Aliskereno e Amiodarona. Admitida na emergência deste hospital com quadro de dor em hipocôndrio esquerdo há seis dias. Inicialmente atendida por serviço médico domiciliar, medicada com sintomáticos, com melhora parcial do quadro (SIC). Há 36 horas evolui com náuseas, 
vômitos, sonolência e tontura, apresentando piora deste quadro há 06 horas da admissão hospitalar. Atendida novamente pelo serviço médico domiciliar (ambulância), sendo administrado anti-eméticos, evoluindo com piora da sonolência, procurando assistência médica neste nosocômio. Admitida na emergência com os mesmos sintomas e levemente hipotensa. Realizado ECG, demonstrado ao lado. Seriado marcadores de necrose miocárdica com CKMB massa de 6.86 - 8.88 e troponina T 0.206 - 0.228. Dosado Hb 12.2, Ht 39%, leucócitos 16.600 (seg. 89%, bt 1%, lif. 6), plaquetas 130.000, creatinina 1.5, uréia 29, Na 129 e K 4.4. Ecocardiograma transtorácico com FE 75%, discinesia em parede basal póstero-lateral, hipocinesia ínfero-basal, hipertrofia concêntrica importante de predomínio septo-basal, défict de relaxamento diastólico tipo II, refluxo mitral e tricúspide moderados, PSAP 44mmHg e aumento moderado de AE. Considerando as alterações cardíacas, foi internada na Unidade Cardiológica Intensiva.
vômitos, sonolência e tontura, apresentando piora deste quadro há 06 horas da admissão hospitalar. Atendida novamente pelo serviço médico domiciliar (ambulância), sendo administrado anti-eméticos, evoluindo com piora da sonolência, procurando assistência médica neste nosocômio. Admitida na emergência com os mesmos sintomas e levemente hipotensa. Realizado ECG, demonstrado ao lado. Seriado marcadores de necrose miocárdica com CKMB massa de 6.86 - 8.88 e troponina T 0.206 - 0.228. Dosado Hb 12.2, Ht 39%, leucócitos 16.600 (seg. 89%, bt 1%, lif. 6), plaquetas 130.000, creatinina 1.5, uréia 29, Na 129 e K 4.4. Ecocardiograma transtorácico com FE 75%, discinesia em parede basal póstero-lateral, hipocinesia ínfero-basal, hipertrofia concêntrica importante de predomínio septo-basal, défict de relaxamento diastólico tipo II, refluxo mitral e tricúspide moderados, PSAP 44mmHg e aumento moderado de AE. Considerando as alterações cardíacas, foi internada na Unidade Cardiológica Intensiva.No momento da admissão, de posse das informações acima descritas, o médico plantonista ficou na dúvida de qual conduta adotar. Qual seria a melhor opção?
1) Considerar um quadro de alto risco e indicar CAT imediato.
2) Estabilizar o quadro coronário (AAS, Clopidogrel, Enoxaparina, nitrato, beta-bloqueador) e solicitar CAT após 48 horas.
3) Estabilizar o quadro e realizar pesquisa não invasiva de doença coronária obstrutiva.
4) Observar o quadro clínico, hidratar a paciente, solicitar ultrassom de abdomen.
1) Considerar um quadro de alto risco e indicar CAT imediato.
2) Estabilizar o quadro coronário (AAS, Clopidogrel, Enoxaparina, nitrato, beta-bloqueador) e solicitar CAT após 48 horas.
3) Estabilizar o quadro e realizar pesquisa não invasiva de doença coronária obstrutiva.
4) Observar o quadro clínico, hidratar a paciente, solicitar ultrassom de abdomen.
Caro Luiz,
ResponderExcluirEu teria feito imediatamente uma avaliação ecografica da veia cava inferior para ter uma ideia do estado de hidratação, US Pulmonar e abdominal imediatas que poderiam acrescentar mais a respeito do quadro da paciente, para então progredir com a correção de hipoperfusão. Abraço, JN
Luiz, acho que acrescentaria as derivações V7-V9. Apesar de não haver padrão RS em V1, o infra ST anterior pode corresponder a um supra ST "posterior" (ínfero-basal). Não deixaria de pesquisar patologia abdominal associada, para poder seguir investigação coronária.
ResponderExcluirGostaria de maiores informações sobre a dor abdominal, visto que a paciente também apresenta a suspeita clínica de síndrome infecciosa, provocando lesão miocárdica secundária ao processo infeccioso. Haverá lesões no CATE (idosa, hipocinesia segmentar), mas, no momento, será que a descompensação é de um IAM sem supra tipo 1 ou tipo 2? Devemos levar em consideração o alto risco de nefropatia por contraste relacionada ao CATE (no mínimo 14%).
ResponderExcluirVeja, esta dor acontece há seis dias, e embora saibamos que DAC também pode cursar com esta caracteristica principalmente em se tratando de idoso, devemos investigar melhor patologia abdominal inflamatoria e infecciosa(o leuco é de 16.600 em um idoso). Como é o raio X de tx e abd desta paciente? E a USG de abdomem? Afinal de contas ela esta levemente hipotensa mas nao com instabilidade hemodinamica que sucite medidas intervencionistas salvadoras.
ResponderExcluirTrata-se de paciente com hipotensão, que devemos tratar de forma agressiva devido a quadro séptico presumível com antibioticoterapia precoce e hidratação conforme protocolo para sepse do Hospital, não devemos esperar pois esta paciente vai piorar caso não tenhamos uma postura agressiva. Tal quadro clínico de hipotensão , lembrar que a paciente é hipertensa, não deve ser decorrente de origem cardíaca já que o ecocardiograma não demonstrou disfunção sistólica ventricular que justifique tal grau de descompensação, mas já demonstra alteração segmentar, provavelmente antiga. O quadro clínico sugere mais um acomentimento sistêmico - provável infecção. Acredito que parâmetros devem ser monitorizados com a hidratação: lactato, svo2, pvc, controle de vci pelo eco. Paciente pode ter acometimento isquêmico secundário por uma patologia que deve ser tratada primariamente com sua plena investigação prévia.
ResponderExcluir