Ritmo de Marca-passo - Ricardo Sobral

 A frequência cardíaca elevada é um marcador de risco cardiovascular na população geral e entre pacientes com doença cardíaca. Diante disso, a redução da frequência cardíaca permanece como um importante ponto no manejo de pacientes com angina estável, visto que promove redução de sintomas e isquemia. Beta-bloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio são classes comumente utilizadas para esse fim, embora seu uso possa ser limitado por reações adversas ou contraindicações.  A ivabradina é um inibidor específico e seletivo da corrente If do nódulo sinoatrial que promove redução da frequência cardíaca, sem afetar a pressão sanguínea ou função sistólica do ventrículo esquerdo.  Em 2010, o estudo SHIFT avaliou a adição de ivabradina ao tratamento clínico padrão de pacientes com insuficiência cardíaca crônica, tendo demonstrado redução significativa no desfecho primário composto por morte cardiovascular ou hospitalização por piora da insuficiência cardíaca.

No início do mês de Setembro foi apresentado no Congresso Europeu de Cardiologia e simultaneamente publicado no New England Journal of Medicine o ensaio clínico SIGNIFY.  Este estudo avaliou a Ivabradina na doença arterial coronariana estável, sem insuficiência cardíaca. Foram randomizados 19102 pacientes em ritmo sinusal, para receberem Ivabradina 7,5 mg, duas vezes ao dia, versus placebo. Todos os pacientes estavam recebendo terapia padrão com aspirina, estatina, IECA e beta-bloqueador.  A dose da Ivabradina poderia ser ajustada objetivando uma frequência cardíaca alvo entre 55 e 60 bpm.  Foi um estudo randomizado, duplo-cego, placebo controlado, que incluiu uma fase de run-in, ou seja, antes de serem randomizados, os dois tratamentos foram testados e só entraram no estudo os pacientes que toleraram o tratamento. Portanto, trata-se de uma amostra selecionada, o que reduz a validade externa do estudo quanto à segurança.

O desfecho primário avaliado foi um composto de morte cardiovascular ou IAM não fatal. Os desfechos secundários incluíram os componentes do desfecho primário mais morte por qualquer causa.  O follow-up médio foi de 2,75 anos e a análise de eficácia foi pelo princípio da intenção de tratar.

Em 3 meses, a média da frequência cardíaca foi de 60.7 ± 9 bpm no grupo Ivabradina e 70.6 ±10,1 bpm no grupo placebo e essa diferença se manteve ao longo do estudo. Não houve diferença significativa entre os grupos na taxa do desfecho primário (HR 1.08; 95%IC 0.96 – 1.20).  Além disso, quando avaliamos os componentes do desfecho primário isoladamente, não existe diferença significativa entre os dois grupos na taxa de morte cardiovascular  (HR 1,1; 95%IC 0.94 – 1.28) ou na incidência de IAM não fatal (HR 1.06; 95%IC 0.94 – 1.21).  Na avaliação de subgrupo, pacientes com angina CCS classe ≥ 2 apresentaram aumento na incidência do desfecho primário no grupo Ivabradina (HR 1,18; 95%IC 1.03 – 1.35; P: 0,018).

A taxa de eventos adversos foi significativamente maior no grupo Ivabradina ( 73,3% VS. 66,9%; p < 0.001), sendo a bradicardia o sintoma mais comum ( 18% VS 2,3%; p < 0.001).

Diante dos achados encontrados neste estudo bem desenhado, o uso uso da ivabradina em pacientes com doença arterial coronariana estável sem insuficiência cardíaca não deve ser encorajado, visto que não apresenta benefícios e aumenta o risco de eventos adversos. Devemos destacar que trata-se de uma população superselecionada pela fase de run-in e que no mundo real a incidência de efeitos adversos deve ser ainda maior.