Seguimento do Caso Postado em 11 de Setembro (DAC Estável)

Desde a última discussão, o paciente teve um curso complicado no pós-operatório, recebendo alta após várias semanas. Após alta necessitou de dois reinternamentos, o último há 2 dias devido a dispnéia.

Reflexões:
O pacientes está melhor ou pior depois do procedimento?
Tratamos o CAT (lesão assustadora, de tronco) ou o paciente?
Tratamento o paciente ou tratamos nossa insegurança?

Paciente assintomático (ou oligossintomático, porque todo mundo sente uma coisinha), fazia seu cooper diariamente ..., até que se pediu uma cintilografia.




Resposta Cláudio das Virgens

Em octagenários, sugere-se que a indicação para CRVM esteja pautada em 02 aspectos, a saber:

1) Expectativa média de vida >2 anos, para se possa inferir que vale a pena os riscos de uma cirurgia de grande porte, como esta; e,
2) um forte desejo do paciente e seus familiares em ser submetido ao procedimento cirurgico...

Luis, para responder a sua primeira pergunta precisamos, certamente, definirmos o que signfica qualidade de vida, segundo o que conceitua a OMS (1995):

“É a percepção universal do posicionamento do indivíduo frente a vida, no contexto da cultura e sistema de valoresno qual ele está inserido, em relação a seus objetivos,expectativas, padrões e daquilo que lhe diz respeito”.  

Envolve as dimensões da saúde Física (estado funcional), Emocional (equilíbrio, satisfação pessoal), Social (atividades sociais, lazer, cívicas, comunitárias) e Espiritual (valores, crenças). Tudo isso de fundamental importância para a construção do que chamamos bem-estar - que é o processo através do qual as pessoas tomam consciência de sua condição e fazem escolhas para uma existência mais exitosa...

Diante de tudo isso, será que fomos capazes de esclarecer adequadamente ao nosso paciente e seus familiares sobre benefícios e malefícios do procedimento que lhes fora proposto? (CATE eletivo para idoso idoso  - "old-old patient" assintomático que realizava cooper de 3 Km regularmente, que após o procedimento evoluiu com ITU seguido de choque séptico - Infecção hospitalar ?, instabilização da DAC estável, e por fim RM de urgência, ganhando IRA - que aumenta a mortalidade hospitalar em até 20%), ITR e desnutrição intra-hospitalar, além de 02 reinternações, por que foi submetido a CMPE eletiva de rotina.  Sabemos que a mortalidade global anual da DAC estável é em torno de 2% e que o procedimento de revascularização, neste cenário não reduz mortalidade e/ou ocorrência de IAM, "apenas" melhora a qualidade de vida...como isso será possível se se é assintomático?

Parece-me senso comum, lembrar que precisamos, na tomada de decisão médica, "ser" beneficentes, não maleficentes, utilizar recursos em saúde com justiça, e respeitar a autonomia do outro...

Em um dos plantões noturnos o paciente me confessou que ficava ansioso pela chegados dos Fisioeterapêutas, porque estes profissionais o tocavam, examinavam, conversavam com ele e se importavam em saber se estava bem, examinava-o,..., os enfermeiros davam-lhe afeto, mas nós médicos eramos distantes, burocráticos, um estestoscópio frio, com algumas exceções citadas...um desabafo sem lamúrias ou acusações a quem que seja de um paciente idoso, fragilizado, expropriado de sua autonomia, monitorizado, restrito ao leito e com múltiplos drenos.

Particularmente, eu não sei quem é o paciente como cidadão, seus anseios na velhitude, valores, cultura, planos...religiosidade ou a que religião pertence, para que time torce, qual sua inclinação política, em quem votou pela última vez, qual sua origem social, nem como sua comunidade familiar ou social o vê...mas fui capaz de definir o que parecia ser o ótimo: Sobrevida a longo prazo do portador de DAC com lesão de tronco siginifcativa com tratamento cirúrgico 36%, muito superior ao tratamento clínico que é 15%...é uma proposta tentadora, para qual fomos seduzidos e treinados para não titubear em indicar, uma heresia ou estultuice não indicar, "temos que ser pró-ativos".  Está é a "educação médica" que recebemos, um paradigma que requer revisão...não custa lembrar Chaplin:"precisamos mais de homens que de máqunas", parafraseando-o, mais de médicos-humanizados que autômatos...

Os dados do DATAFOLHA 2007 mostram que 97% da população brasileira acredita em DEUS, 75% no diabo e 87% em milagres Definido como "derrogação das leis naturais, a pertexto da divindade demonstrar seu poder e exelcitude..." Esse dilema existencial, atávico,  que nos fez construir um visão dicotômica entre o bem e o mal, o bom e o mau (médico)...rotulando doenças como o Mal de Poth, de Hansen, Alzheimer...fruto da nossa incapacidade de aceitar a impermanência da vida, sua fragilidade...impondo-nos uma luta sem tréguas contra a morte, que ameaçadora com sua foice, desafia o saber médico, o poder ideológico do médico, e questiona a deidade médica...Por outro lado, a ciência não é nem boa ou má, o conhecimento não é "bem ou mal", é apenas conhecimento.  Assim, acredito que não há "Malditas cintilografias. Maldita medicina"..., penso que o risco está em como interpretamos está ciência e como a aplicamos em nossas escolhas médicas, desde a indicação do método para pesquisa de isquemia em assintomático até a escolha de uma terapêutica a partir da  interpretação do resultado do exame solicitado...O homem instruído e mal-educado (reflitam sobre o conceito do verbo educere ou exducare) construiu a bomba  atômica que aniquilou Hiroshima e Nagasaki, enquanto o homem instruído e educado construiu a Radioterapia, que "salvou" muitas vidas do câncer. O princípio o mesmo - energia nuclear, mas a apllicação?...

Por fim, fica um convite para resiginficarmos o nosso conceito de saúde, conforme a OMS (1998): "um estado dinâmico de completo bem-estar físico, mental,social e espiritual e não meramente a ausência de doenças ou enfermidades" (grifo meu).

Resposta Mateus Viana

No caso específico do nosso paciente, apesar da internação inicial ter sido após CAT eletivo, nós demos alta e ele regressou após uma semana com um IAM sem supra de altíssimo risco, associado a um quadro infeccioso. Troponinas iniciais de 0,165 (emergencia) e 0,4 (UCI) e depois um quadro de dor no peito 7 - 10 com infra anterior de mais de 3,0 mm, com taquicardia e hipotensão, melhorando apenas após o BIA e infusão de nitroglicerina.

Acho que fizemos a coisa certa. Provavelmente, se pudéssemos dar a opção para ele de viver um pouco mais sob o risco de passar por estas privações ou morrer subitamente após uma infecção urinária ou um momento de cooper, ele escolheria a primeira opção. Aparenta ser um homem que gosta muito de viver e enfrentaria todas as dificuldades para isto. Ele vai melhorar. A mesma força e perseverança que o faziam se exercitar com 84 anos o farão sair dessa.