Ritmo de Marca-passo - Ricardo Sobral

A New Risk Scheme to Predict Ischemic Stroke and Other Thromboembolism in Atrial Fibrillation: 

The ATRIA Study Stroke Risk Score

Sempre que alguma novidade surge, há o risco de ser vista com certo ceticismo e desconfiança enquanto outras são vistas como verdadeiros milagres, mesmo que ainda como promessas futuras. A história da medicina é cheia desses exemplos. Algumas com enredo dramático, como a revolta das vacinas, onde a falta de informações e a violência das autoridades combinada com a ignorância da população favoreceu o fracasso de uma excelente campanha sanitarista e por pouco não terminou em um golpe militar. No oposto, temos a terapia com células tronco, cujos resultados, ainda que incipientes e longe de se tornarem rotina na prática médica, alimentam o sonho de milhares de pessoas para as quais a medicina moderna ainda não tem tratamento.

Entre os extremos temos aquelas novidades que passam despercebidas pela maioria da população, mas que colocam em questão muito das verdades do dia a dia do nosso consultório e nas quais embasamos nossas condutas. Assim fez o ATRIA, com sua proposta de um novo escore de risco para acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI) e tromboembolismos (TE) em pacientes portadores de fibrilação atrial (FA) não valvar, justificando que essa arritmia comum está associada a um aumento do risco de AVCI e que os já conhecidos CHADS2 e CHAD2S2-Vasc possuem moderada capacidade para prever a ocorrência desses eventos, repercutindo na tomada de decisão antitrombótica.

Para tanto, esse estudo, inicialmente com uma coorte observacional que contou com 10.927 pacientes com FA não valvar selecionadas do banco de dados de um convênio, gerando um N de 32.609 pessoas-anos e resultando em 658 eventos, dos quais 643 eram AVCI, foi dividida em uma coorte derivação com 2/3 desses pacientes, da qual foram extraídos as variáveis empregadas no escore e uma coorte validação com o 1/3 restante. Uma segunda coorte observacional denominada de ATRIA Cardiovascular Research Network (CVRN) composta de 26.263 pessoas-ano e com 496 eventos replicou a primeira coorte, validando externamente o escore ATRIA.

A novidade desse novo escore fica por conta da inclusão de duas novas variáveis em relação ao CHADS2 e CHAD2S2-VAsc: proteinúria ou baixa taxa de filtração glomerular cujo ponte de corte foi 45 ml/minuto e doença renal em fase tardia com necessidade de diálise. Ele também reclassifica as faixas etárias em < 65 anos, 65 a 74 anos, 75 a 84 anos e > 85 anos, atribuindo pontos conforme a idade e que são modificados se há história de AVCI prévio, pois se observou uma interação entre essas duas variáveis que levaram ao aumento no número de eventos isquêmicos em pacientes com eventos tromboembólicos prévios.

Os resultados do ATRIA são descritos como superiores aos dos outros dois escores envolvidos no estudo. Com base na população estudada, o ATRIA mostrou-se capaz de classificar pacientes como de baixo risco e alto risco de uma forma mais homogênea, restando poucos pacientes na faixa de moderado risco, onde as tomadas de decisões são mais difíceis. Em relação ao CHADS2, temos uma reclassificação de pacientes de baixo a moderado risco para alto risco, enquanto que em relação ao CHADsS2-Vasc, os pacientes foram reclassificados de alto para moderado e baixo risco. Vale ressaltar que isso é feito com diferentes pontos de corte entre os escores, ou seja, o ATRIA classifica como baixo risco < 1%, moderado de 1 a 2% e alto risco > 2% de eventos, enquanto que os outros dois escores tem pontos de corte diferentes. Talvezseja difícil aceitar que um paciente hipertenso, diabético e com insuficiência cardíacaconsiderado de alto risco pelo CHAD2S2-Vasc, antes saindo do nosso consultório com uma receita de varfarina em mãos, agora não seja anticoagulado pois é baixo riscono ATRIA. Mas, a superioridade do ATRIA sobre seus concorrentes é confirmada pela estatística-c, justificando sua tomada de decisão, uma vez que a diferença na ocorrência dos eventos totais entre os dois métodosfoi de 0,04, o que é considerado satisfatório na comparação de dois escores. Quebra de paradigmas nunca foi fácil.