Ritmo de Marca-passo - Ricardo Sobral

WARFARIN, ASPIRIN, OR BOTH AFTER MYOCARDIAL INFARCTION

Historicamente, em meados de 2002, a dupla antiagregação plaquetária com AAS e Clopidogrel tinha cheiro de novidade e ainda não estava consolidada na prevenção secundária para ocorrência de eventos trombóticos em pacientes pós-infarto agudo do miocárdio (IAM). Lembramos que o CURE foi publicado em 2001. Sabendo que pacientes após IAM apresentam um risco de 15 a 20% de ocorrência de um novo evento coronariano e de morte, eram utilizadas terapias antitrombóticas com agentes anticoagulantes ou antiplaquetários orais na prevenção secundária com intuito de reduzir a ocorrência de desfechos duros como reinfarto, morte e acidente  vascular cerebral. Entretanto, conhecimentos sobre a utilização dessas terapias de forma isolada ou combinada, nesse contexto, eram limitados. Estudos prévios já haviam comparado a Warfarina com o AAS após o IAM, não demonstrando diferenças estatísticas significativas na taxa de morte e reinfarto. Também foram publicados estudos comparando o uso isolado de Warfarina com Warfarina em baixa dose associada ao AAS, não demonstrando benefícios de uma terapia sobre a outra, embora exista a critica de que a Razão Normalizada Internacional (IRN) utilizada nesses estudos estivessem abaixo da faixa terapêutica.

Em virtude da inconsistência dos resultados encontrados nesses estudos, o WARIS II propôs realizar um comparativo entre a utilização da Warfarina versus AAS versus Warfarina associada ao AAS  como terapia antitrombótica de longo prazo, avaliando sua eficácia e segurança na prevenção secundária pós IAM. Nesse estudo randomizado, multicêntrico,com seguimento médio de 4 anos, foram selecionados e distribuídos aleatoriamente 3630 pacientes pós IAM, antes da alta hospitalar, em 03 grupos:  1216 receberam Warfarina preconizando um INR entre 2,8 a 4,2; 1206 receberam aspirina (160 mg por dia) e 1208 foram tratados com aspirina (75 mg por dia) combinada com Warfarina numa dose destina a atingir um INR entre 2,0 a 2.5. Foram considerados elegíveis pacientes de ambos os sexos, com idade inferior a 75 anos de idade, hospitalizados por IAM. Foram excluídos aqueles com qualquer contra indicação para uso das drogas do estudo, portadores de doença maligna ou com potencial baixa adesão ao tratamento. O desfecho principal foi um composto de morte, reinfarto não fatal, ou acidente vascular cerebral tromboembólico.

O desfecho principal ocorreu em 241 dos 1206 doentes que receberam AAS (20%); 203 de 1216 do grupo Warfarina (16,7%) e 181, de 1208 do grupo Warfarina e AAS (15%), não ocorrendo diferença estatística significativa no numero de eventos entre os dois grupos que receberam Warfarina. O INR médio foi de 2,8 em pacientes que receberam warfarina isolada e  de 2,2 em pacientes tratados com a terapia combinada. Em uma avaliação transversal do valores do INR observou-se que no grupo Warfarina, 34% dos valores de INR estavam abaixo de 2,8, e 4% eram acima de 4,2. No grupo da terapia combinada, 23%dos valores ficaram abaixo de 2,0 e 30% acima de 2,5. Foram registrados 69 grandes episódios de sangramento maior não-fatais: 8 no grupo aspirina (0,17%) 33 no grupo Warfarina (0,68%) e 28 no grupo da terapia combinada (0,57%) alcançando diferença estatística significativa. Ao final do estudo foi observada uma superioridade da Warfarina em combinação com aspirina (redução de risco relativo de 29%), bem como da Warfarina isolada (redução de risco relativo em 19%) quando comparada com a aspirina na redução do composto final.O principal benefício da Warfarina mais aspirina e warfarina isolada foi à prevenção do reinfarto não fatal e do acidente vascular cerebral tromboembólico, não repercutindo sobre a mortalidade. Em contrapartida, houve um maior risco de sangramento nos grupos em que foi utilizada a Warfarina.

Conduzido de forma adequada, o WARIS II demonstrou benefícios do uso Warfarina isolada ou em combinação com o AAS em relação ao AAS isolado, sem incorrer em erros metodológicos que pudessem colocar em xeque seus resultados. Entretanto, esse estudo passou despercebido, talvez ofuscado pela incipiente dupla antiagregação plaquetária com AAS e Clopidogrel demonstrados pelo CURE, capaz de reduzir significativamente o risco do desfecho composto de óbito decorrente de causas vasculares, reinfarto do miocárdio não fatal, ou acidente vascular cerebral em pacientes com IAM sem supra-desnivelamento do segmento ST, seja pela sua praticidade de uso, uma vez que dispensa a medida rotineira do IRN ou pelo forte lobby da indústria farmacêutica.