Ritmo de Marca-passo - Ricardo Sobral

Renal sympathetic denervation in patients with

treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial 

É fundamentado que o tratamento da hipertensão arterial está associado à redução de eventos cardiovasculares. Para essa finalidade são orientadas intervenções que incluem medidas farmacológicas e não farmacológicas. Entretanto, em uma grande parcela da população, a utilização das várias drogas disponíveis como monoterapia ou de forma combinada associada à mudança do estilo de vida não são capazes de reduzir efetivamente os níveis pressóricos às metas preconizadas. O fracasso dessas estratégias sugere que a fisiopatologia subjacente é refratária as intervenções disponíveis. No contexto da hipertensão refratária, sabe-se que a modulação do centro simpático renal pode estimular a liberação de renina, aumento da reabsorção de sódio tubular e redução do fluxo sanguíneo contribuindo para o desenvolvimento e perpetuação da hipertensão arterial. Baseado nessa hipótese foi desenvolvido recentemente a tecnologia de um cateter endovascular que permite realizar a denervação seletiva empregando energia de radiofreqüência nos nervos simpáticos localizados na adventícia das artérias renais como alternativa para o tratamento da hipertensão refratária.

Com o racional de que o tratamento para hipertensão arterial é falho por ser uma patologia multifatorial e que a denervação simpática renal reduziria a atividade simpática e conseqüentemente a liberação de renina, promovendo melhor controle dos níveis pressóricos, o Symplicity, um estudo internacional multicêntrico, randomizou pacientes com idade entre 18 e 85 anos, considerados hipertensos refratários, com pressão sistólica > 160 mmHg (≥ 150 mmHg em pacientes com diabetes melito tipo 2) e em uso de três ou mais medicamentos anti-hipertensivos. Como parte do processo de seleção, os pacientes foram obrigados a registrar duas vezes por dia a pressão arterial aferida por aparelho automático em casa e documentar o uso das drogas anti-hipertensivas durante 2 semanas. Aqueles pacientes cuja pressão arterial estava abaixo dos critérios acima citados foram excluídos. Antes da randomização, os pacientes foram submetidos a avaliação anatômica da artéria renal com duplex renal, tomografia computadorizada, ressonância magnética ou angiografia renal para confirmar a elegibilidade para a realização do procedimento (ablação), com exclusão daqueles com estenose significativa da artéria renal, intervenção anterior da artéria renal ou anatomia da artéria renal não favorável ao tratamento (< 4 mm de diâmetro, < 20 mm de comprimento). Também foram critérios de exclusão uma taxa de filtração  glomerular estimada inferior a 45 mL/min por 1,73 m², diabetes tipo 1,  estenose valvular cardíaca grave, gravidez ou gravidez planejada durante o estudo, história de infarto do miocárdio, angina instável ou acidente cerebrovascular nos últimos seis meses. 

O desfecho primário de eficácia foi a redução da pressão sistólica após 6 meses da randomização. Os desfechos de segurança foram complicações agudas e crônicas do procedimento (redução de eGFR > 25% ou nova estenose > 60% confirmada por angiograma em 6 meses). No transcorrer do estudo foram permitidos ajustes nas doses dos anti-hipertensivos quando essas se faziam necessárias. Cento e seis (106) pacientes foram selecionados para o estudo, dos quais 52 pacientes foram alocados no grupo intervenção para denervação renal e 54 pacientes foram alocados no grupo controle. Quarenta e nove (94%) do grupo intervenção e 51 (94%) do grupo controle foram avaliados para o desfecho primário em 6 meses.

De antemão, ficamos impressionados com a diferença na pressão arterial entre os grupos com redução de 32/12 ± 23/11 mmHg comparado a aumento 1/0 ± 21/10 mmHg no grupo controle (p <0,0001). Essa notável diferença corresponde a uma queda de 20/12 mmHg em 32 pacientes no grupo intervenção comparado a um aumento de 2/0 mmHg no grupo controle. Nos perguntamos, então, se houve diferença entre o tratamento medicamentoso entre os grupos que pudesse justificar este dado e a resposta é não! De forma surpreendente foi relatado um decréscimo de 20% das medicações no grupo intervenção. Sendo assim, poderíamos concluir que a queda dos níveis pressóricos foi realmente devido a intervenção (ablação). Importante relatar, também, que não houveram complicações mencionados à intervenção. Nesse estudo foi observado redução de 10 mmHg em 84% dos pacientes tratados com ablação.

Estamos, então, diante da possibilidade de controle real da HAS? Antes de chegarmos a uma conclusão precisamos averiguar como foi aferido os níveis pressóricos. Aí que entra a grande questão: a diferença detectada foi da mensuração da PA no consultório e em nível domiciliar. Apesar da disponibilidade do MAPA, método sabidamente mais eficaz para checarmos o controle dos níveis pressóricos, este não foi o método escolhido para comprovação do efeito. O MAPA, utilizada em cerca de 50% dos pacientes, mostrou redução de 11/7 mmHg (DP:15/11 mmHg) no grupo intervenção. Resultados esses bem mais modestos! Apesar da manutenção da significância estatística provavelmente pelo fato de ser uma variável numérica, nos questionamos quais os motivos que levaram os autores a não utilizar os resultados obtidos com o MAPA para analise final do estudo.

Os autores associam à redução dos níveis pressóricos a redução de desfechos cardiovasculares. Essa inferência é tendenciosa e não deveria estar na conclusão, já que a redução da pressão arterial não garante redução dos desfechos clínicos.

Entendemos, então, em sendo este um estudo de fase II, será importante que se avance para um estudo científico maior (desfechos clínicos) com a finalidade de assegurar a eficácia desta intervenção para podermos começar a selecionar qual dos nossos pacientes portadores de hipertensão arterial irão se beneficiar desta intervenção.