BRUISE CONTROL - NEJM Maio 2013

N Engl J Med 2013; 368: 2084-2093

Milhares de paciente necessitam anualmente de implante de dispositivos de Marcapasso ou CDI, e muitos destes,  estão em uso de anticoagulação oral com Varfarina;  que por motivos inerentes à própria patologia que requereu a anticoagulação (ex. Prótese valvar mecânica, TEP), a suspensão desta torna-se de alto risco para eventos tromboembólicos. O que fazer nestes casos para reduzir o risco de complicações hemorrágicas durante e após o implante de tais dispositivos? Lugar comum é a utilização da Heparina como uma ponte de anticoagulação, entre a suspensão de Varfarina e a reintrodução da mesma após o procedimento. Digo lugar comum porque é um daqueles conhecimentos que fazemos e não nos damos conta de por que e de onde veio. Será mesmo que suspender Varfarina e manter o paciente em anticoagulação com Heparina no Peri -procedimento reduz sangramentos/hematomas em local de implante de Marcapasso/CDI? É justamente essa pergunta que o ensaio clínico BRUISE CONTROL nos responde.

Trata-se de um ensaio clínico único cego,  multicêntrico, bem desenhado que randomizou 681 pacientes de outubro de 2009 à fevereiro de 2013 em dois grupos: Manutenção de anticoagulação oral com Varfarina e um grupo no qual foi suspenso Varfarina e iniciado Heparina (Clexane ou Heparina convencional) com suspensão de 24h à 4 horas antes do procedimento para clexane ou heparina convencional respectivamente e reintrodução após 24 horas do procedimento e mantido até RNI terapêutico ser novamente atingido com Varfarina.

Desfecho primário avaliado foi hematoma em sítio de implante de dispositivo clinicamente significativo e os desfechos secundários foram outras complicações relacionadas ao implante com Hemotórax, Pneumotórax, morte, tamponamento cardíaco, AVC entre outros.

O que se viu é foi uma diferença importante e estatisticamente significativa entre os dois grupos, considerando desfecho primário, a favor do grupo que manteve o uso da Varfarina; e essa diferença se deu nos três componentes da avaliação do hematoma (aumento no tempo de hospitalização, necessidade de suspensão de anticoagulação e retirada do dispositivo), com redução do risco relativo em 81% e um estreito intervalo de confiança, apresentando um NNT=8. Com relação aos desfechos secundários não houve diferença entre os grupos. Esses achados, a primeira vista, nos causam surpresa, porém se avaliarmos criticamente a estratégia de utilizar Heparina como ponto é muito mais trabalhosa, difícil e dessa forma a que tem maior probabilidade de dar errado, sem mencionar que ela nunca foi testada contra a estratégia mais fácil (manter Varfarina) para tê-la como dogma.

Mais um mito é desmistificado diante de um ensaio clínico bem desenhado  e com poucos viéses que não comprometem os resultados deste trabalho. Certamente, tal estratégia restringe-se, como disse antes, a pacientes portadores de patologias cuja suspensão oferece alto risco para eventos tromboembólicos; para estes certamente será necessário e difícil o convencimento de cirurgiões e arritmologistas intervencionistas que manter anticoagulação com Varfarina é mais fácil e causa menos complicações (hematoma). Para situações de prevenção primária de embolia (tipo FA – pese-se o risco de eventos embólicos previsto nos escores), o melhor pode ser a completa suspensão de anticoagulação, mesmo Heparina.