Shakespeare e ABC-Stroke Score na FA: ser ou não ser (anticoagulado)?
Apesar do risco conhecido de AVCi nos pacientes com FA, optar por anticoagular tais pacientes nem sempre é simples; e optar por não anticoagular é ainda mais complicado. Na tentativa de simplificar uma decisão tão importante, scores vem sendo densenvolvidos desde o final dos anos 80 com o propóstico de identificar quem são os pacientes que realmente se beneficiariam de uma terapia de eficácia comprovada mas com um ônus também considerável. Passados quase 30 anos desta empreitada, essa resposta ainda parece distante.
A edição de fev/2016 da European Heart Journal mais uma nova esperança: o ABC-stroke score que, assim como seus antecessores, tinha uma proposta bem objetiva: facilitar a decisão de iniciar (ou não) uma terapia profilática para AVCi em pacientes com FA. Só que melhor. A inovação ficaria por conta das variáveis empregadas no novo score, que pela primeira vez considerou biomarcadores (TnI e TnT de alta sensibilidade e NT-proBNP) como possíveis preditores de eventos.
Para o desenvolvimento do novo score, foi usado um segmento de 14701 pacientes da amostra do estudo ARISTOTLE, que comparou não-inferiodade da apixabana em relação a varfarina na redução de AVCi e embolia sistêmica em pacientes com FA. Com esta análise inicial, as variáveis consideradas preditoras independentes no modelo univariado seriam confrontadas no multivariado para finalmente surgir o modelo final do score. A validação do novo score foi realizada com um segmento de 1400 pacientes do estudo STABILITY, que comparou daraplatib contra placebo para redução de morte CV, IAM ou AVC em pacientes com DAC estável. Criado e validado, o ABC-stroke deveria ser confrontado com o padrão na literatura mundial: o CHADS-VASc.
Uma metodologia robusta, derivada de ensaios clínicos com um n grande de pacientes, randomizados e duplo-cegos. Só uma grande ressalva a ser feita. A totalidade dos paciente dos ARISTOTLE e possivelmente uma fatia considerável dos selecionados do STABIITY foram submetidos a anticoagulção. O resultado disso é que o novo modelo preditor estaria predizendo eventos em pacientes com FA em tratamento. A pergunta que se aplica à resposta dada por esse estudo não é qual a acurácia prognóstica para pacientes com FA, e sim qual a acurácia para pacientes com FA em tratamento. Esse mesmo detalhe foi bastante questionado quando o CHADS-VASc foi validado, também numa coorte de pacientes em tratamento.
Isso é um problema? Sim. E não. Sim, pois o score não estaria de fato dando suporte a opção de iniciar ou não uma terapia anticoagulante para um paciente com FA. Não, pois à luz do conhecimento que se tem sobre esta arritmia e os riscos eventos tromboembolicos potencialmente catastróficos causados por ela, seria antiético desenvolver um estudo em que a terapia profilática fosse propositalmente negada. A metodologia ideal para desenvolvimento deste score (ou qualquer outro score de risco de AVC em FA) não mais existe como uma opção.
Outra questão importante é que, pelo perfil demográfico das amostras utilizadas, houve uma parcela pouco representativa de pacientes com baixo risco de AVC. Isto poderia resultar numa baixa capacidade discriminatória para os pacientes com baixo risco de evento, o que se confirma nos gráficos comparativos entre o ABC-stroke e o CHADS-VASc, no subgrupo de poucos pacientes com CHADS-VASc baixo risco e poucos desfechos. A Acurácia global do score, apesar disso, alcançou uma estatística C de 0,68 na coorte de derivação (IC 95% 0,65-0,71) e 0,66 na coorte de validação (IC 95% 0,58-0,74). A estatística C do CHADS-VASc nessas mesmas amostras foi de 0,62 (IC 95% 0,60-0,65) e 0,58 (IC 95% 0,49-0,67), respectivamente. De fato o novo score foi melhor na predição de risco de eventos nos pacientes com FA, com um incremento da estatística C > 0,05. Em medicina baseada em evidências, esse é o valor mínimo arbitrado para que se considere um incremento de área abaixo da curva-ROC como válido.
Confirmada superioridade do novo score, alguns entraves ainda permanecem:
1 - os biomarcardores utilizados no novo score não são amplamente disponíveis, tampouco baratos. A aplicação do ABC stroke é, nos dias de hoje, restrita e onerosa.
2 - como a maioria das variáveis são contínuas, o cálculo requer suporte tecnológico de calculadoras de risco. Por motivos semelhantes, o score ATRIA (que teve uma estatística C de 0,70 neste mesmo cenário (IC 95% 0,69-0,71)) também não vingou, uma vez que utilizava variáveis de difícil mensuração, como proteinúria e ClCr.
3 - todos os scores são considerados como de pequena acurácia prognóstica (estatística C 0,51 - 0,70). Na melhor das hipóteses, 30% dos pacientes que tiverem eventos não serão discriminados pelo modelo probabilístico. Porque então tanta confianaça nesses modelos de acurácia pequena? O score qualquer que seja dá de fato conforto para não anticoagular um paciente de consultório considerado de baixo risco? E um familiar? E o leitor?
Pontuadas as vantagens e as ainda grandes incertezas sobre a anticoagulação baseada em scores de risco, a reflexão que parece predominar é a de que a decisão pela terapia não deve passar pela análise do risco de AVC, mas sim pelo risco de sangramento. AFinal, um risco incerto de um evento trágico motiva a prevenção em todos sob risco?, a menos nos que essa prevenção pode ser danosa. Overtratment ou undertreatment?
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