Tirofiban: de grande coadjuvante
a figurante.
Numa época em que
ainda se classificava a síndrome coronariana aguda entre sem onda Q e com onda Q (antecessor do sem
supra ST e com supra ST), surgia mais uma classe de drogas para se associar ao
até então tratamento padrão (AAS + Heparina não fracionada em dose plena). Há
mais ou menos 20 anos surgiam os inibidores do receptor da glicoproteína 2b/3a,
um novo arsenal para agir diretamente na agregação plaquetária, mecanismo
fisiopatológico importante na SCA, ainda mais que a intervenção percutânea era
apenas o balonamento da placa o que levava à formação de muitos trombos como
complicação da angioplastia.
Após estudos
menores demostrarem benefício do Tirofiban, o PRISM-PLUS publicado em 1998, no New England, veio com a proposta de embalar
essa droga no novo mercado dos inibidores da glicoproteína 2b/3a. Com uma
população de 1915 pacientes admitidos com angina associada a alteração
isquêmica no ECG ou elevação de CK e sua fração MB, randomizados em 3 grupos (Tirofiban
apenas x Tirofiban + Heparina x Heparina
apenas, devendo todos estarem usando AAS), teve como objetivo principal a
redução do combinado de mortes por qualquer causa, IAM e isquemia refratária
após 7 dias. O que logo chamou a atenção foi a interrupção do grupo tirofiban
devido a maior taxa de óbitos em relação ao grupo heparina nos primeiros 7 dias
( 4.6% x 1.1%, IC 95%, 1.37 a
12.29; P=0.012), apesar de contraditoriamente não ter aumentado o número
de infartos (17% x 16,9%). Fato este que pode ter sido resultado de obra do
acaso, como também decorrente do malefício da ausência da heparina, já que no
grupo heparina + tirofiban ocorreu o oposto, uma menor taxa do combinado de
desfechos. Com uma redução de risco absoluto de 5% (NNT 20 com IC 16 a 66) e p
0,004, a associação tirofiban + heparina se mostrou ser superior ao tratamento
com heparina apenas, com maiores impactos nos desfechos isolados de infarto e
isquemia refratária, não mostrando diferença na mortalidade geral, apesar que o
benefício global foi mantido ao longo de 6 meses. Além disso, foi demostrado uma
boa segurança com sangramentos ocorrendo na ordem de um NHH de 50 para hemorragias
de qualquer grandeza.
Na época, esse inibidor da glicoproteína 2b/3a
veio com grande euforia no meio médico, pois além reduzir desfechos clínicos,
possuía uma meia vida curta em torno de 4h podendo ser rapidamente suspenso
para procedimentos invasivos como a cirurgia de revascularização caso
necessário fosse. Porém, em meados de 2000, com o advento da classe dos
tienopiridínicos e dos stents, os inibidores da GP 2b/3a vieram cada vez mais
perdendo espaço nesse tão disputado mercado do tratamento das SCA. Ainda se
tentou a sua associação com AAS + tienopiridínico, porém não houve redução nos
desfechos isquêmicos e não demostrou ser seguro.
Hoje,
pouco se fala dos inibidores da glicoproteína 2b/3a para a SCA sem onda Q (ou o
mais atual sem supra ST), mas talvez ainda tenham ainda algum espaço, como por
exemplo se imaginarmos aquele paciente no aguardo da cirurgia de
revascularização miocárdica, mas com angina recorrente que por algum motivo não
pode ser operado com urgência, servindo como ponte.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199805213382102#t=article
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