Ritmo de Marca-passo - Ricardo Sobral

Estudo SAVE NEJM 2016: 

www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1606599

A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAHOS) é uma condição comum entre os pacientes com doença cardiovascular, afetando entre 40 e 60% desses pacientes.  Os diferentes graus de hipoxemia e ativação simpática gerada pela mesma contribuem para um aumento da pressão arterial e disfunção endotelial, levando a um aumento do estresse oxidativo, inflamação e hipercoagulação, em modelos teóricos. Além disso, a alta pressão intratorácica negativa aumenta o estresse mecânico no coração e nos grandes vasos.

Algumas coortes populacionais mostraram associação entre SAHOS e eventos cardiovasculares, em especial AVC e, alguns estudos mostraram benefício do uso do CPAP nesses pacientes, com redução da PA em indivíduos hipertensos resistentes, melhora da disfunção endotelial, aumento da sensibilidade à insulina, redução de complicações cardiovasculares e morte, em especial a cardiovascular. Parece ser o CPAP uma alternativa muito útil nesse perfil de pacientes, não é mesmo? Nesse contexto, o estudo Sleep Apnea Cardiovascular Endpoints (SAVE) procura avaliar a efetividade do CPAP em reduzir a taxa de eventos cardiovasculares nos pacientes com apneia obstrutiva do sono.

O estudo SAVE foi um estudo internacional, multicêntrico, randomizado, grupo paralelo, aberto com avaliação cegada do desfecho. Teve como critérios de inclusão: idade entre 45 e 75 anos; diagnóstico de DAC ou doença cerebrovascular e diagnóstico de SAHOS moderada a grave. Os critérios de exclusão foram: sonolência diurna grave (Epworth Sleepiness Scale > 15) ou risco aumentado de acidente ao adormecer; hipoxemia grave (SpO2 < 80% por mais de 10% do tempo de registro); padrão respiratório de Cheyne-Stokes.

Houve uma fase de run in no estudo, na qual teve como objetivo selecionar participantes que fossem aderentes à terapêutica do CPAP. Por uma semana fizeram uso do CPAP nasal a uma pressão subterapêutica e, os pacientes que conseguiram utilizar o dispositivo por pelo menos 3 horas/noite por uma semana foram selecionados para compor a amostra.  

Os pacientes foram randomizados para receber CPAP com máscara nasal e tratamento padrão vs tratamento padrão apenas. Durante o estudo eram encorajados a hábitos de sono mais saudáveis e mudanças no estilo de vida para minimizar SAHOS. O tratamento dos fatores de risco cardiovasculares era baseado nas diretrizes de cada país.

O desfecho primário foi um composto de: morte de causa cardiovascular; infarto agudo do miocárdio (IAM), incluindo infarto silencioso; hospitalização por insuficiência cardíaca (IC) e acidente isquêmico transitório (AIT). Os desfechos secundários foram: (1) componentes individuais do desfecho primário; outros eventos cardiovasculares compostos; procedimentos de revascularização; fibrilação atrial de início recente; DM de início recente; morte por qualquer causa e (2) sintomas de SAHOS; qualidade de vida e humor.

Inicialmente foi objetivada uma amostra de 5000 indivíduos, porém após revisão da meta-regressão do risco cardíaco, a análise interina ter mostrado uma taxa de eventos e aderência ao tratamento maior que a esperada, os autores recalcularam que 2500 pacientes seriam necessários para conferir ao estudo 90% de poder estatístico para detectar uma redução de 25% na incidência do desfecho primário, admitindo-se 533 eventos em 4,5 anos de seguimento.
Em relação ao desfecho primário não houve diferença entre o grupo que utilizou CPAP (17%) em relação ao grupo que não o utilizou (15,4%) RR 1,1 (0,91-1,32) com p 0,34. Quando analisados os desfechos secundários relacionados à morte ou desfechos cerebrovasculares também não houve diferença estatisticamente significativa. Em relação aos desfechos substitutos como  sonolência diurna analisada pela Escala de Epworth; ansiedade e depressão avaliada pela Escala Hospitalar de Depressão e Ansiedade e qualidade de vida avaliada pelas escalas SF-36 e EQ-D5 houve melhora nos pacientes submetidos ao CPAP quando comparados aos indivíduos que não fizeram uso. Além disso, pacientes que fizeram uso do CPAP tiveram uma taxa menor de absenteísmo. 

Apesar de o CPAP ser um recurso muito útil no tratamento da SAHOS, tendo apresentado; no presente estudo, melhora em desfechos substitutos como humor, sonolência diurna e qualidade de vida, o estudo SAVE não demonstrou benefício do mesmo na redução de desfechos cardiovasculares. Talvez, ao invés dos  pesquisadores utilizarem desfechos tão amplos, tivessem escolhido desfechos mais realistas, como redução de angina ou internamento por IC descompensada, o estudo pudesse ter provado o conceito nesse tipo de situações. Às vezes, levados pela empolgação, tentamos tirar de um método, seja ele diagnóstico ou terapêutico, mais do que ele pode nos oferecer.