Arctic, Antarctic e a insistência
dos testes de função plaquetária
O uso de dupla
antiagregação plaquetária (DAPT) quando indicada na DAC, se faz necessário
devido ao alto risco de trombose, porém, junto a essa conduta aumenta também o
risco de sangramentos. E se houvesse uma forma de medir a atividade plaquetária
e tentar estratificar qual paciente possuiria maior risco de trombose ou maior
risco de hemorragia fazendo uso da dupla antiagregação, para dessa forma
ajustar a dose ou modificar o antiplaquetário em uso? Fazer uma conduta
individualizada maximizando o benefício e minimizando o risco.
A ideia soa
bem aos ouvidos, e foi neste pensamento que surgiram em meados de 2010 os
primeiros testes de função plaquetária. E em 2012, foi publicado o estudo
Arctic que avaliou mais de 2mil pacientes usando DAPT (a maioria AAS +
clopidogrel) após ICP eletivas em pacientes com média de idade de 60 anos, o qual
mostrou a INEFICÁCIA dessa conduta quando comparada à terapia convencional.
Mais um exemplo de teoria que não é comprovada em grandes trial. Mesma assim,
guidelines americano e europeu mantém ainda a recomendação de realizar testes
de função plaquetária para alguns pacientes, como no alto risco de
sangramentos.
Passados 4
anos, veio novamente outro grande trial insistindo em buscar algum benefício
com os testes de função plaquetária, agora buscando um perfil de pacientes que
talvez mais se beneficiariam. Uma população mais idosa (acima de 75 anos) – a
qual teria maior risco trombótico e hemorrágico agregado – após realizarem ICP
por SCA (com ou sem supra ST, stent farmacológico ou convencional) seriam
candidatos a usar AAS + prasugrel com doses podendo variar de acordo com os
testes de função das plaquetas, na tentativa de reduzir os riscos hemorrágicos e
aumentar a proteção antitrombótica. Este foi o trial Antarctic publicado recentemente
no final de agosto de 2016, no The Lancet, com um N de 877 pacientes.
Com um desfecho
primário mesclando fatores de eficácia e segurança (Morte cardiovascular, IAM,
AVC, trombose de stent, revascularização urgente ou sangramento – BARC 2, 3 ou
5 – em 12 meses) os resultados foram exatamente
idênticos entre os grupos de dose ajustada pela função plaquetária e dose usual
(28% x 28%, HR 1.00 (0.78–1.29) p 0.98, e esta grande
semelhança também mantiveram nos desfechos analisados separadamente,
principalmente em todos os quesitos de sangramento, tanto no BARC, quanto em outros
escores.
Talvez a insistência
dessa ideia de usar testes de função plaquetária no Antarctic tenha sido também
para novamente tentar promover o prasugrel, haja vista que se o trial fosse
positivo, muitos médicos fariam uma prescrição maciça de prasugrel para todos
os idosos acima de 75 anos após implante de stent na SCA, fazendo a sua
metodologia uma absoluta receita de bolo.
Tanto o
Arctic, quanto o Antarctic mostraram a ineficácia dos testes de função
plaquetária, mas é um resultado que poderia ser previsto ainda na criação da
ideia. Pensando que a introdução da dupla antiagregação no CURE trouxe uma redução
relativa do risco de 20% quando comparou à monoterapia com AAS – RR significa
efeito direto da droga no paciente independente do grupo de risco – então por
que imaginar que apenas o ajuste fino de dose viria a ter uma diferença tão importante
em desfechos duros na população geral?
Ainda nessa
tentativa de promover os testes de função plaquetária, está em curso o TROPICAL
– ACS com a ideia de usar prasugrel (olha ele aí novamente) na primeira semana
após SCA e depois mudar para clopidogrel na segunda semana e a depender da
avaliação no teste plaquetário no 14º dia, definir o antiplaquetário e sua dose
a ser usado ao longo do seguimento. Aguardaremos a sua publicação para confirmar
que será mais um estudo negativo.
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)31323-X/fulltext?rss=yes
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1209979#t=article
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