Infarto com supra e lesões
multiarteriais: o que abordar?
Tema de diversas discussões,
artigos e recomendações pelas principais diretrizes do mundo, a intervenção de
outras artérias não culpadas, durante um infarto com supradesnível do segmento
ST (STEMI), foi alvo de mais um estudo: o Compare-Acute – publicado em março de
2017 na New England Journal of Medicine.
Este estudo prospectivo e
multicêntrico, randomizou os pacientes com STEMI, apresentando outras lesões
angiográficas significativas (≥ 50%), para realização da mensuração
do FFR, com um grupo recebendo tratamento completo (se FFR ≤
0,8) X tratamento apenas da artéria culpada. Vale ressalta que o grupo “apenas artéria
culpada” tinha seu procedimento encerrado após a medida do FFR, tendo alta para
acompanhamento com seu médico sem ambos saberem o resultado deste, entretanto, era
óbvio a não realização do tratamento completo.
O FFR é um método que mensura a
pressão antes e após a lesão coronariana, gerando um “índice que representa a
fração do fluxo miocárdico máximo normal que poderá ser atingido a despeito da
presença da estenose” (por exemplo, um FFR de 0,5, significa que apenas 50% do
que poderia ser atingido de sangue chega naquela determinada área).. Com suas
indicações no contexto da angina estável, os autores justificam seu uso no
contexto agudo com bases fisiopatológicas e em estudo prévio. O racional do uso
do método é para melhor análise das lesões com implicação funcional.
Foi um estudo que atingiu o
número de pacientes proposto (858 pacientes) para demonstração do poder
sugerido, com um bom tempo de follow up, definindo
como desfecho primário o famoso MACCE (mortalidade por qualquer causa, infarto
não fatal, necessidade de revascularização e eventos cerebrovasculares) em 12
meses após o evento.
Com relação aos resultados, vemos
que os grupos foram homogêneos, com número semelhante de fatores de risco e
características próprias do infarto. A tabulação dos dados do procedimento
naturalmente tende a uma diferença em relação ao tempo de procedimento e volume
de contraste entre os 2 grupos. A média de Stents
no grupo intervenção foi de 1,6, com ampla maioria recebendo dispositivos
farmacológicos.
Chegando ao ápice do estudo, o
resultado dos desfechos primários, vemos que semelhante a estudos prévios,
houve uma diferença estatisticamente significante a favor do grupo tratamento
completo. Logo, ser mais invasivo é benéfico em relação à conduta Less is more, correto? Bom, não foi
exatamente isso que concluímos quando vimos que esse benefício é devido a maior
quantidade de revascularização no grupo “apenas artéria culpada”. Essa decisão
de revascularizar ficava a cargo do médico assistente, mesmo havendo um
protocolo que analisava sobre essa indicação ser correta (80% correta pelos
dados do artigo), portanto, a conclusão é simples: revascularizar previne revascularização posterior, o que é no
mínimo esperado.
Dito isto, quebramos a criação de
um paradigma: todos devem ser submetidos a revascularização completa. Mas
abrimos a visão para o que é mais correto: os casos precisam ser analisados
cuidadosamente e individualmente. Devemos sempre levar em consideração as
particularidades do paciente, sua história pregressa e os dados angiográficos,
dessa maneira teremos a indicação mais apropriada.
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