Rivaroxabana, melhor
para prevenção secundária de DAC estável – será?
A despeito de todo
arsenal que dispomos nos dias de hoje para prevenção secundária de doença aterosclerótica
estável, o risco de eventos recorrentes permanece alto e gira em torno de 5-10%
ao ano. Diversos estudos tentaram demonstrar que a associação de
anticoagulantes à terapia padrão, poderia ser benéfica sem aumentar tanto risco
de sangramento no manejo destes pacientes. Entretanto, o que se alcançou até
agora, foram resultados modestos no que tange a recorrência de eventos , com
aumento substancial de sangramento dos mais variados sítios, sobretudo com uso
dos inibidores da vitamina K.
É incerto também, se
os inibidores seletivos diretos do fator Xa, que já demostraram, em trials
anteriores, sua eficácia para prevenção de eventos trombóticos em comparação à
varfarina e com uma menor taxa de sangramento, possa manter sua segurança
quando associado a um inibidor plaquetário. Tentando responder esta
lacuna, eis que surge o COMPASS.
O objetivo primário
do COMPASS era testar se a rivaroxabana em combinação com aspirina ou
administrada isoladamente, seria mais eficaz que a aspirina sozinha na
prevenção de eventos cardiovasculares recorrentes, com segurança aceitável, em
pacientes com doença vascular aterosclerótica estável. Desta forma, foram
randomizados mais de 27 mil pacientes, recrutados em 602 centros de 33 países,
e alocados em três grupos, na proporção de 1:1:1 para receber terapia com rivaroxabana
2,5 mg + aspirina ; rivaroxabana 5 mg + placebo ; aspirina + placebo. Chama
atenção na metodologia do estudo, a exclusão de 2320 participantes após o
período de run-in, antes de iniciar a randomização (devido a falha em aderir /
tolerar a droga), o que aumenta a possibilidade de viés de seleção e diminui a
generalização dos resultados.
O desfecho primário
pesquisado, foi subdivido quanto à eficácia, formado por um composto de morte
cardiovascular, acidente vascular cerebral ou infarto do miocárdio não fatal; e
de segurança , onde foi avaliado a ocorrência de sangramentos de acordo com os
critérios modificados da Sociedade Internacional para Trombose e Hemostase
(ISTH) para hemorragia grave.
O estudo foi interrompido
precocemente, devido à eficácia da rivaroxabana + aspirina versus aspirina
isolada, sem no entanto ser percebida a mesma superioridade quando se comparou
a rivaroxabana isoladamente com a aspirina isoladamente. Nesta fase da
análise, os achados com relação ao desfecho primário foram de 379 (4,1%) vs. 448
(4,9%) vs. 496 (5,4%) [HR 0,76 (IC 95% 0,66-0,86) p <0,001, HR 0,90 (IC 95%
0,79-1,03) p = 0,12; e no desfecho secundário de AVC
isquêmico, infarto do miocárdio não fatal,
ou morte cardiovascular foram de 329 (3,6%) vs. 397 (4,4%) vs.
450 (4,9%) [HR 0,72 (IC 95% 0,63-0,83) p <0,001, HR 0,88 (IC 95% 0,77-1,01)
p = 0,06. Como resultado, o estudo pode superestimar o grau de benefício da
rivaroxabana + aspirina e potencialmente subestimar o grau de aumento do
sangramento com essa terapia.
Desta
forma, seria prudente concluir que em
pacientes com doença aterosclerótica estável estabelecida, a rivaroxabana
associada à aspirina resultou em modesta redução de 1,3% no risco absoluto de
morte cardiovascular, acidente vascular cerebral ou infarto do miocárdio não
fatal, com tendência a melhorar a mortalidade. Esse benefício foi
compensado por um aumento de 1,2% no risco absoluto de sangramentos maiores.
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