Série Insuficiência Cardíaca - Estudo SCD-HeFT

                                              www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa043399

Morte súbita por evento arrítmico é uma das principais causas de morbimortalidade nos pacientes portadores de IC em todo mundo. Desde as primeiras descrições da desfibrilação externa em 1960 e o primeiro CDI em 1980, o paradigma para prevenção da morte súbita cardíaca deslocou-se para drogas antiarrítmicas e CDI. Entretanto, até o momento do presente estudo tais terapias não tinham evidências suficientes para sua ampla recomendação.

O SCD-HeFT  foi um grande estudo randomizado, placebo-controlado, duplo-cego (no grupo droga)  de prevenção primária de morte súbita cardíaca. Com uma combinação de etiologia de IC isquêmica (52%) e não isquêmica (48%), 2.521 pacientes com uma fração de ejeção < 35% foram randomizados para terapia convencional (placebo), amiodarona ou terapia com CDI. Os três grupos apresentaram características demográficas semelhantes. Além disso, houve um grande uso da terapêutica da IC entre os grupos que não se reduziu no Follow up.

Comparado ao placebo, a terapia com CDI reduziu todas as causas de mortalidade de 29% para 22% em 45 meses (NNT 14). Análises de subgrupo pré-especificadas foram realizadas, utilizando-se a etiologia da IC e classe de NYHA. Nenhum dos subgrupos de etiologia de IC (isquêmica vs não isquêmica) alcançou o nível de significância estatística para amiodarona ou CDI, porém no segundo apresentou uma tendência (p 0,05 e 0,06, respectivamente).

 Quando avaliada a classe funcional, o CDI não mostrou benefício para a CF III ao passo que a Amiodarona apresentou um interessante aumento do RR de 44%. Já no  subgrupo com CF II, o grupo do CDI obteve um RR de 0,54 enquanto que o grupo da Amiodarona não apresentou benefício. Esses achados nos fazem pensar na superestimação da magnitude do efeito do CDI. Enquanto que em pacientes com CF II houve o benefício, em pacientes de CF III, teoricamente um grupo com maior disfunção, alterações neuro-humorais e, por conseguinte, maiores eventos arrítmicos, a prevenção desses poderia reduzir a morbimortalidade desse grupo de pacientes. Entretanto, o que pode estar acontecendo é uma mudança do mecanismo de morte. Pacientes graves que antes morreriam por eventos arrítmicos, ao se implantar o CDI e reduzir a mortalidade de tais eventos passariam a morrer por falência de bomba. Tal fenômeno já foi descrito em dois estudos: Patch trial e o mais recente DINAMITE.

Quanto a Amiodarona, nem na análise primária nem nas análises de subgrupo se mostrou benéfica para redução de morte súbita, sendo inclusive deletéria no subgrupo com CF NYHA III. Cabe salientar que houve uma descontinuação de 32% do uso da amiodarona o que não invalida o estudo, já que o mesmo foi analisado com base no princípio de intenção de tratar. Entretanto, quando acontece uma perda dessa magnitude, nesse tipo de análise, há um favorecimento da hipótese nula, tornando a comprovação de uma hipótese alternativa mais difícil o que talvez possa ter ocorrido.

Concluindo, no presente estudo o CDI reduziu a mortalidade por todas as causas enquanto que a amiodarona não mostrou benefício. Entretanto, devemos individualizar nossa decisão baseado nas evidências disponíveis, tomando a melhor decisão para nosso paciente.