STICHES, qual a magnitude do benefício?
Em abril de 2016 foi publicado o estudo STICHES na NEJM, que
comparou a revascularização miocárdica em pacientes com cardiomiopatia isquêmica
grave (FE <35%) e terapia clínica isolada. A ideia foi testar o real impacto
da cirurgia (redução de mortalidade por todas as causas), já que estudos
antigos apontavam para seu benefício.
O STICHES foi uma continuação do estudo STICH publicado em
2011, também no NEJM. Um trabalho multicêntrico, aberto, onde acompanhou 1212
pacientes por 4,6 anos e com poder estatístico de >90%, onde os 610
pacientes do grupo cirúrgico foram operados por experientes cirurgiões em
grandes centros, e estando os pacientes em boas condições cirúrgicas (IMC entre
24-30, PAS 110 – 130, Idade entre 54 e 68 anos). Na ocasião, foi evidenciado um
aumento de mortalidade inicial nos primeiros 30 dias para a revascularização miocárdica,
com posterior igualdade com o grupo controle e consequente redução da
mortalidade após 2 anos, porém não estatisticamente significante. Naquele
momento, este trabalho (de grande nível metodológico) foi de encontro a ideia
da época de que pacientes com insuficiência cardíaca grave de origem isquêmica
se beneficiariam da revascularização. Foram excluídos pacientes com tronco de
coronária esquerda >50% de estenose e angina classe III ou IV segundo o CCS,
pois, teoricamente seriam estes os maiores beneficiados do procedimento.
Passados 5 anos, foi
publicado o STICHES, já com 9.8 anos de follow-up, e veio com o conceito de que
o benefício da revascularização miocárdica para redução da mortalidade viria
após vários anos da realização da cirurgia (66,1% no grupo cirúrgico x 58,9% no
tratamento clínico isolado, HR 0.84; IC 95%, 0.73 a 0.97; P = 0.02),
com um aumento de sobrevida de 1,44 ano e com NNT de 14 (IC 95% 8 a 55) citado
pelos próprios autores. Analisando mais profundamente, percebemos que por pouco
o IC não tocou o 1 (acaso), além disso, seriam necessários submeter 14
pacientes com IC grave à cirurgia de revascularização miocárdica, com 3x mais
chances de morrer nos primeiros 30 dias, para apenas 1 desses obter uma
sobrevida de pouco mais de 1 ano após quase 10 anos da cirurgia (isso se forem
operados por cirurgiões muito experientes). Ou seja, um benefício muito
modesto, para um risco muito alto. Porém, ainda podemos reconsiderar o cálculo
do NNT, já que se trata de um tempo muito maior de acompanhamento, estando o
simples cálculo de 100/Redução Absoluta do Risco superestimando a sua
magnitude. Na verdade, neste caso o NNT deveria ser baseado no Hazard Ratio (como
explicado por Dr Luis Cláudio Correa http://medicinabaseadaemevidencias.blogspot.com.br/2016/04/stich-versus-stiches-estudos.html),
obtendo o valor de 25, com um intervalo de confiança muito mais amplo e muito
mais impreciso (14 a 129), reduzindo ainda mais o impacto do benefício trazido
pelos autores.
Dessa forma, podemos
então considerar que o STICHES mostrou que não há benefício suficiente para
submetermos pacientes com IC isquêmica grave aos riscos cirúrgicos da
revascularização miocárdica a fim de obter um benefício muito modesto a longo
prazo.
Artigo pulicado em 03/04/2016 no NEJM. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1602001
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