Série NOACs : Rocket trial. Será só uma questão de posologia?
Rivaroxaban versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation
N Engl J Med 2011; 365:883-891, DOI: 10.1056/NEJMoa1009638
Após a publicação da RE-LY trial
no qual a dabigratan na dose de 150mg duas vezes ao dia demostrou ser superior
a warfarina na anticoagulação em FA não valvar, surge então o ROCKET Trial.
OBS: Mais detalhes
sobre o RE-LY conferir a excelente postagem anterior:
O ROCKET trial, foi desenhado
para comparar a rivaroxabana versus warfarina na anticoagualção em FA não
valvar.
Por ser um estudo posterior ao
RE-LY teve como vantagem realizar um aprimoramento metodológico. Entretanto possuía
a responsabilidade de demostrar um resultado no mínimo semelhante.
Do ponto de vista metodológico de
fato o ROCKET teve algumas adequações em relação ao RE-LY. Além de ser randomizado,
multicêntrico, trouxe a novidade de ser duplo cego (Double – Dummy) diferente do
RE-LY que foi aberto. A análise de não
inferioridade foi feita por estudo de protocolo, desta maneira seria a forma mais
adequada para essa avaliação.
Mais detalhes sobre o
estudo de não inferioridade, rever publicação anterior:
Após comprovação da não
inferioridade foi testado para superioridade, usando a intenção de tratar.
Outro ponto curioso foi a posologia
utilizada rivaroxabana uma vez, sendo que possui uma meia vida inferior a 24 horas.
Pontuando algumas diferenças
entre ROCKET e RE-LY. A Posologia do rivaroxabana uma vez ao dia versus a dabigratana
duas vezes ao dia, mesmo tendo ambos meia vida inferior a 24 horas. No ROCKET
teve paciente graves (no mínimo CHADS2 ≥2) no RE-LY (equilíbrio entre os CHADS2
baixo, intermediário e alta), desta forma apresentando maior número de desfechos
e maior poder estatístico.
O ROCKET teve como desfecho
primário um combinado de embolia sistêmica e AVC (AVCH e AVCI), também utilizado
no RE-LY.
Na análise a rivaroxabana
demostrou não inferioridade em relação a warfarina com HR: 0,79(0,66-0,96) com
p< 0,001 dando com RRR: 21%. Já em relação a superioridade não apresentou
diferença estatística com HR: 0,88 (0,65-1,03) com p: 0,12. Em relação ao sangramento não houve diferença
significativa entre os grupos.
Ao analisar esses dados surge alguns
questionamentos. Se a posologia do rivaroxabana fosse 2 vezes ao dia
apresentaria alguma superioridade? E
quanto isso implicaria no aumento de sangramento? E qual o motivo de se avaliar
uma droga com meia vida inferior a 24 horas uma vez ao dia?
Contudo, a rivaroxabana demostrou
ser não inferior à warfarina, reforçando um provável beneficio no uso dos NOACs
em relação ao warfarian na FA não valvar. Porém deixa a incerteza se a
diferença entre ser não inferior ou superior esteja apenas na posologia dos
NOACs.
Um Fato curioso é que aparentemente
o rivaroxabana tem uma maior aceitação no meio médico e paciente. Até que ponto
a influência de um bom marketing pode ajudar a vender um medicamento que possui
uma facilidade posológica que sequer demostrou igualdade com os outros NOACs.
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