Cardiologia

Aggressive Fluid and Sodium Restriction in Acute Decompensated Heart Failure      A restrição de líquidos e sódio apesar da falta de evidências  de seus benefícios terapêuticos no tratamento da insuficiência cardíaca (IC) descompensada está arraigado nas boas práticas médicas, sendo sua aplicação amplamente recomendada em livros didáticos e diretrizes clinicas. Não seguir essa regra para o manejo hospitalar do paciente com IC  foge ao senso comum, já que a prescrição desses itens se torna obrigatória nessas situações. Entretanto, começam a surgir no cenário cientifico, publicações de  trabalhos que questionam a eficácia dessa prática.          Dentre esses trabalhos, recentemente foi publicado no JAMA um ensaio clínico randomizado realizado no Hospital das Clínicas de Porto Alegre em que se comparou o efeito de uma dieta com restrição agressiva de líquidos e sódio em pacientes admitidos por IC descompensa...

RESPECT - Closure of Patent Foramen Ovale Versus Medical Therapy Stroke After Cryptogenic Stroke Nada como uma boa medicina baseada em evidências! Ao longo de anos encontrar um paciente com AVC isquêmico e um forame oval patente (FOP), sem outra causa aparente para justificar o episódio isquêmico, era igual à embolismo paradoxal. Então por que não ocluir esse forame oval e impedir com que o shunt direito-esquerda cause um AVC? Pratica muito comum essa, até que os primeiros ensaios clínicos randomizados mostraram que talvez não seja bem assim, que talvez esse benefício não se comprove e que talvez submeter esse paciente à um procedimento  de instalação de dispositivo que possa ocluir o FOP possa trazer mais malefícios que benefícios. O primeiro ensaio a demonstrar à ausência de benefícios do fechamento de FOP foi o CLOSURE I, e agora demonstro a vocês os resultados semelhantes do RESPECT. O RESPECT é um ensaio clínico, multicêntrico, aberto, no qual randomizou, de 2003 a 2...

Use of Clopidogrel With or without Aspirin in Patients Taking Oral Anticoagulant Therapy and Urdergoing Percutaneous Coronary Intervention: An open label, Randomised, Controlled Trial. É conhecido o aumento do risco de eventos hemorrágicos em pacientes que utilizam dupla antiagregação plaquetária, o que dizer então quando nos confrontamos com o cenário clínico que nos conduz a utilização de terapia antitrombótica tripla (AAS, Clopidogrel e Anticoagulante)? Imaginem um paciente em uso de cumarínico devido à eventos tromboembólicos prévios e que apresentam insuficiência coronariana aguda com indicação de angioplastia com stent, imaginem ainda que esse stent é farmacológico e que sua antiagregação deverá ocorrer por pelo menos 1 ano. Realidade, extremamente comum, com evidente gap científico que não nos permitem conduzir estes pacientes com estratégias mais seguras do ponto de vista de resultado terapêutico (leia-se trombose de stent) e eventos adversos (leia-se eventos hemorr...

Can Coronary Angiography predict the site of a subsequent  myocardial infarction in patients with mild-to-moderate coronary artery disease? Clássico trabalho publicado em 1988, na revista Circulation, que a despeito da ausência de um refinamento estatístico maior, responde com elegância um questionamento que até os dias atuais promove dificuldade de entendimento por boa parte dos médicos generalistas e cardiologistas que lidam na prática clínica com Infarto Agudo do Miocárdio (IAM). Desperta também, em muitos dos que se deparam com sua leitura, uma sensação de nostalgia - presenciada por mim e outros colegas durante a discussão deste trabalho - de um tempo em que uma medicina menos mecanicista tinha na figura do médico a melhor arma diagnóstica e terapêutica. Trata-se de um trabalho retrospectivo, descritivo, no qual 29 pacientes foram selecionados entre 1975-1985. Para fazer parte deste trabalho, uma revisão de prontuário foi realizada a fim de selecionar todos os pacien...

AFFIRM – A Comparison of Rate Control and Rhythm Control in Patients With Atrial Fibrillation Estudo Clássico publicado na revista The New England Journal of Medicine em dezembro de 2002 que mudou paradigmas no tratamento de uma doença de abordagem tão complexa e desafiante como a Fibrilação Atrial (FA). Este é mais um trabalho que desconstrói a idéia de que o raciocínio lógico baseado na premissa fisiopatológica é o que deve guiar a terapêutica, neste caso a evidência cientifica demonstrou exatamente o contrário. Em pacientes com FA a melhor estratégia terapêutica é controlar a freqüência cardíaca ou reverter o ritmo para sinusal (chamado controle de ritmo)? Para responder essa pergunta os autores reuniram neste estudo 4060 paciente randomizados para testar as duas estratégias, controle de freqüência (2027 pacientes) e controle de ritmo (2033 pacientes), seguidos por no máximo 6 anos com média de 3,5 anos. Como critério de inclusão os pacientes precisavam ter 65 anos ou ma...

STREAM – Fibrinolysis or primary PCI in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Em um país onde poucos são os centros preparados para realização de angioplastia primária no cenário de IAM com Supra ST, este é um estudo que, realmente, vale apena ser debatido. Quanto a angioplastia primária é melhor que trombólise? Estudos anteriores já responderam essa pergunta e a resposta é 1%, isso mesmo; angioplastia primária reduz 1% a mais de desfechos (duros) que trombólise. Entretanto, este trabalho vem responder outro anseio de cunho muito prático, a angioplastia primária muito precoce (tempo porta-balão ≤ 60 minutos) é melhor do que trombólise pré-hospitalar em pacientes com ∆T de sintomas menor que 3 horas? O estudo STREAM reuniu 1892 pacientes com IAM com Supra ST dentro de 3 horas do inicio dos sintomas, randomizados para angioplastia primária (ICP) ou trombólise pré-hospitalar (1:1). A randomização foi realizada a partir do diagnóstico de IAM com Supra ST através dos critér...

SYNTAX - Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised        Desde o surgimento da técnica cirúrgica de Revascularização Miocárdica, esta tornou-se a terapia padrão para doença  tri-arterial  e acometimento de tronco especialmente em lesões complexas. Após o surgimento da Intervenção Coronariana Percutânea (ICP) e o aprimoramento das suas técnicas foi possível, cada vez mais, o tratamento de doença mais complexa, que outrora só seria possível com a cirurgia de Revascularização Miocárdica (RVM). Este cenário apontava para um pote de ouro ao final do caminho, a possibilidade de revascularizar seu doente de uma forma mais inócua (não isenta de riscos) garantindo o sucesso terapêutico, dantes só visto com a RVM. Por que então não comparar estas duas técnicas de revascularização neste perfil de doentes com doença...

ALDO-DHF – Effect of Epironolactone on Diastolic Function and Exercise Capacity in Patients Wiht Heart Failure With Preserved Ejection Fraction        Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada é uma condição comum no qual os critérios diagnósticos não estão bem estabelecidos, apresentando divergências entre os consensos e que apesar de trazer o cunho de insuficiência cardíaca, esta condição agrupa uma heterogênea   população cujo prognóstico e fisiopatologia diverge da tão conhecida insuficiência cardíaca sistólica ou com fração de ejeção deprimida. Neste cenário o melhor tratamento ainda é incerto e o papel de drogas que determinam impacto no prognóstico de pacientes com IC sistólica ainda não estão definidos na IC com fração de ejeção preservada.       O objetivo deste trabalho foi avaliar a eficácia do uso em longo prazo do bloqueador do receptor da aldosterona (Espironolactona) em Insuficiência Cardía...

Courage Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable  Coronary Disease Estudo publicado em meados de 2007 em um cenário, ainda não tão claro no manejo inicial de pacientes com Doença Arterial Coronariana estável. O que fazer? Submeter todos a intervenção coronariana percutânea (PCI) ou otimizá-los com terapia medicamentosa?. Surge neste contexto o ensaio clínico denominado COURAGE, randomizado, aberto, no qual reuniu 2287 pacientes com perfil de doença mais grave (aumenta a incidência dos desfechos primários), de 50 centros canadenses e norte-americanos comparando uso de PCI associado à terapia medicamentosa otimizada com terapia medicamentosa apenas, em pacientes com DAC estável e anatomia coronariana conhecida através de Cineangiocoronariografia (CATE). Realizado seguimento médio de 4,8 anos, avaliando desfechos primários robustos como o composto de morte por qualquer causa e IAM não fatal com poder de 85% em demonstrar uma diferença de 5% entre os grupos. ...

         Ensaio Clínico multicêntrico, randomizado, aberto e truncado. Avaliado 7447 pacientes com alto risco cardiovascular, porém sem doença cardiovascular conhecida, comparando três grupos alimentares: Dieta Mediterrânea suplementada com Oléo de Oliva, Dieta Mediterrânea suplementada com nozes e amêndoas e um grupo controle com restrição de gordura. Desfecho primário avaliado foi composição de IAM, AVC e Morte por causas cardiovasculares e como desfechos secundários IAM isolado, AVC isolado, morte por causas cardiovasculares e outras causas. O presente estudo deveria ter um seguimento de 7 anos para apresentar   um poder estátisco de 80% em detectar uma redução do risco relativo para os eventos em 20%, no entanto, tal trabalho foi encerrado com seguimento mediano de 4,8 anos. Foi observado eventos em 288 pacientes com redução do risco relativo de 30% e 28% a favor do s grupos Dieta Mediterrânea com uso de Óleo de Oliva (96 eventos) e ...