Cardiologia

A New Risk Scheme to Predict Ischemic Stroke and Other Thromboembolism in Atrial Fibrillation:  The ATRIA Study Stroke Risk Score Sempre que alguma novidade surge, há o risco de ser vista com certo ceticismo e desconfiança enquanto outras são vistas como verdadeiros milagres, mesmo que ainda como promessas futuras. A história da medicina é cheia desses exemplos. Algumas com enredo dramático, como a revolta das vacinas, onde a falta de informações e a violência das autoridades combinada com a ignorância da população favoreceu o fracasso de uma excelente campanha sanitarista e por pouco não terminou em um golpe militar. No oposto, temos a terapia com células tronco, cujos resultados, ainda que incipientes e longe de se tornarem rotina na prática médica, alimentam o sonho de milhares de pessoas para as quais a medicina moderna ainda não tem tratamento. Entre os extremos temos aquelas novidades que passam despercebidas pela maioria da população, mas que colocam em questão ...

WARFARIN, ASPIRIN, OR BOTH AFTER MYOCARDIAL INFARCTION Historicamente, em meados de 2002, a dupla antiagregação plaquetária com AAS e Clopidogrel tinha cheiro de novidade e ainda não estava consolidada na prevenção secundária para ocorrência de eventos trombóticos em pacientes pós-infarto agudo do miocárdio (IAM). Lembramos que o CURE foi publicado em 2001. Sabendo que pacientes após IAM apresentam um risco de 15 a 20% de ocorrência de um novo evento coronariano e de morte, eram utilizadas terapias antitrombóticas com agentes anticoagulantes ou antiplaquetários orais na prevenção secundária com intuito de reduzir a ocorrência de desfechos duros como reinfarto, morte e acidente  vascular cerebral. Entretanto, conhecimentos sobre a utilização dessas terapias de forma isolada ou combinada, nesse contexto, eram limitados. Estudos prévios já haviam comparado a Warfarina com o AAS após o IAM, não demonstrando diferenças estatísticas significativas na taxa de morte e reinfarto....

Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial  É fundamentado que o tratamento da hipertensão arterial está associado à redução de eventos cardiovasculares. Para essa finalidade são orientadas intervenções que incluem medidas farmacológicas e não farmacológicas. Entretanto, em uma grande parcela da população, a utilização das várias drogas disponíveis como monoterapia ou de forma combinada associada à mudança do estilo de vida não são capazes de reduzir efetivamente os níveis pressóricos às metas preconizadas. O fracasso dessas estratégias sugere que a fisiopatologia subjacente é refratária as intervenções disponíveis. No contexto da hipertensão refratária, sabe-se que a modulação do centro simpático renal pode estimular a liberação de renina, aumento da reabsorção de sódio tubular e redução do fluxo sanguíneo contribuindo para o desenvolvimento e perpetuação da hipertensão ar...

Clopidogrel with Aspirin in Acute Minor Stroke or Transient Ischemic Attack Hoje deixaremos um pouco a cardiologia e falaremos de neurologia, discutindo sobre pacientes com acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico. A intenção será a de testar a eficácia da associação de clopidogrel e aspirina na prevenção de AVC, em comparação com a aspirina isolada. Estudos anteriores já demonstraram que o uso dessa associação além de não reduzir a incidência de AVC levou ao aumento do sangramento intracerebral. Entretanto, esses estudos não foram dimensionados para responder em definitivo a questão e, assim, o estudo chinês CHANCE, recentemente publicado no The New England Journal of Medicine, selecionou pacientes com AVCI ou AIT, com menos de 24 horas de início do evento, dividindo-os em  grupos para o uso de clopidogrel e aspirina versus aspirina, em um seguimento de 90 dias. Dessa forma, em um estudo duplo-cego, randomizado, controlado por placebo, o CHANCE randomizou  alea...

Aggressive Fluid and Sodium Restriction in Acute Decompensated Heart Failure      A restrição de líquidos e sódio apesar da falta de evidências  de seus benefícios terapêuticos no tratamento da insuficiência cardíaca (IC) descompensada está arraigado nas boas práticas médicas, sendo sua aplicação amplamente recomendada em livros didáticos e diretrizes clinicas. Não seguir essa regra para o manejo hospitalar do paciente com IC  foge ao senso comum, já que a prescrição desses itens se torna obrigatória nessas situações. Entretanto, começam a surgir no cenário cientifico, publicações de  trabalhos que questionam a eficácia dessa prática.          Dentre esses trabalhos, recentemente foi publicado no JAMA um ensaio clínico randomizado realizado no Hospital das Clínicas de Porto Alegre em que se comparou o efeito de uma dieta com restrição agressiva de líquidos e sódio em pacientes admitidos por IC descompensa...

RESPECT - Closure of Patent Foramen Ovale Versus Medical Therapy Stroke After Cryptogenic Stroke Nada como uma boa medicina baseada em evidências! Ao longo de anos encontrar um paciente com AVC isquêmico e um forame oval patente (FOP), sem outra causa aparente para justificar o episódio isquêmico, era igual à embolismo paradoxal. Então por que não ocluir esse forame oval e impedir com que o shunt direito-esquerda cause um AVC? Pratica muito comum essa, até que os primeiros ensaios clínicos randomizados mostraram que talvez não seja bem assim, que talvez esse benefício não se comprove e que talvez submeter esse paciente à um procedimento  de instalação de dispositivo que possa ocluir o FOP possa trazer mais malefícios que benefícios. O primeiro ensaio a demonstrar à ausência de benefícios do fechamento de FOP foi o CLOSURE I, e agora demonstro a vocês os resultados semelhantes do RESPECT. O RESPECT é um ensaio clínico, multicêntrico, aberto, no qual randomizou, de 2003 a 2...

Use of Clopidogrel With or without Aspirin in Patients Taking Oral Anticoagulant Therapy and Urdergoing Percutaneous Coronary Intervention: An open label, Randomised, Controlled Trial. É conhecido o aumento do risco de eventos hemorrágicos em pacientes que utilizam dupla antiagregação plaquetária, o que dizer então quando nos confrontamos com o cenário clínico que nos conduz a utilização de terapia antitrombótica tripla (AAS, Clopidogrel e Anticoagulante)? Imaginem um paciente em uso de cumarínico devido à eventos tromboembólicos prévios e que apresentam insuficiência coronariana aguda com indicação de angioplastia com stent, imaginem ainda que esse stent é farmacológico e que sua antiagregação deverá ocorrer por pelo menos 1 ano. Realidade, extremamente comum, com evidente gap científico que não nos permitem conduzir estes pacientes com estratégias mais seguras do ponto de vista de resultado terapêutico (leia-se trombose de stent) e eventos adversos (leia-se eventos hemorr...

Can Coronary Angiography predict the site of a subsequent  myocardial infarction in patients with mild-to-moderate coronary artery disease? Clássico trabalho publicado em 1988, na revista Circulation, que a despeito da ausência de um refinamento estatístico maior, responde com elegância um questionamento que até os dias atuais promove dificuldade de entendimento por boa parte dos médicos generalistas e cardiologistas que lidam na prática clínica com Infarto Agudo do Miocárdio (IAM). Desperta também, em muitos dos que se deparam com sua leitura, uma sensação de nostalgia - presenciada por mim e outros colegas durante a discussão deste trabalho - de um tempo em que uma medicina menos mecanicista tinha na figura do médico a melhor arma diagnóstica e terapêutica. Trata-se de um trabalho retrospectivo, descritivo, no qual 29 pacientes foram selecionados entre 1975-1985. Para fazer parte deste trabalho, uma revisão de prontuário foi realizada a fim de selecionar todos os pacien...

AFFIRM – A Comparison of Rate Control and Rhythm Control in Patients With Atrial Fibrillation Estudo Clássico publicado na revista The New England Journal of Medicine em dezembro de 2002 que mudou paradigmas no tratamento de uma doença de abordagem tão complexa e desafiante como a Fibrilação Atrial (FA). Este é mais um trabalho que desconstrói a idéia de que o raciocínio lógico baseado na premissa fisiopatológica é o que deve guiar a terapêutica, neste caso a evidência cientifica demonstrou exatamente o contrário. Em pacientes com FA a melhor estratégia terapêutica é controlar a freqüência cardíaca ou reverter o ritmo para sinusal (chamado controle de ritmo)? Para responder essa pergunta os autores reuniram neste estudo 4060 paciente randomizados para testar as duas estratégias, controle de freqüência (2027 pacientes) e controle de ritmo (2033 pacientes), seguidos por no máximo 6 anos com média de 3,5 anos. Como critério de inclusão os pacientes precisavam ter 65 anos ou ma...

STREAM – Fibrinolysis or primary PCI in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Em um país onde poucos são os centros preparados para realização de angioplastia primária no cenário de IAM com Supra ST, este é um estudo que, realmente, vale apena ser debatido. Quanto a angioplastia primária é melhor que trombólise? Estudos anteriores já responderam essa pergunta e a resposta é 1%, isso mesmo; angioplastia primária reduz 1% a mais de desfechos (duros) que trombólise. Entretanto, este trabalho vem responder outro anseio de cunho muito prático, a angioplastia primária muito precoce (tempo porta-balão ≤ 60 minutos) é melhor do que trombólise pré-hospitalar em pacientes com ∆T de sintomas menor que 3 horas? O estudo STREAM reuniu 1892 pacientes com IAM com Supra ST dentro de 3 horas do inicio dos sintomas, randomizados para angioplastia primária (ICP) ou trombólise pré-hospitalar (1:1). A randomização foi realizada a partir do diagnóstico de IAM com Supra ST através dos critér...