Cardiologia

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0905561             A fibrilação atrial (FA) é a arritmia mais prevalente no mundo, acometendo cerca de 2-3% de toda a sua população e incidência em ascensão com o avanço da idade ( Tratado de Doenças Cardiovasculares, Braunwald, 9ªEd, 2013) . Os pilares do seu tratamento são a terapia de controle (de ritmo ou de frequência cardíaca) e a prevenção de eventos embólicos, através da anticoagulação. Esta até então era feita pelo uso da varfarina, um antagonista da vitamina K que interfere largamente na cascata de coagulação (inibe a produção dos fatores II, VII, IX e X e das proteínas C e S). Além disso, outros inconvenientes são a interação com uma variedade enorme de alimentos e outros medicamentos, com efeitos imprevisíveis na taxa de anticoagulação e variação das doses terapêuticas e tóxicas inclusive no mesmo paciente. O resultado disso é um tempo na faixa terapêutica (TTR –...

EUCLID e o Ticagrelor pela busca por espaço.  A aterosclerose possui um acometimento sistêmico, tendo suas apresentações principais nas circulações cerebrais, cardíacas e periféricas. Antiplaquetário e estatina são a base de seu tratamento. Na década de 90, logo após o surgimento do clopidogrel, maior poder antitrombótico que o AAS, foi feito uma comparação entre estas duas drogas com pacientes de alto risco aterosclerótico (AVCi e SCA recentes e DAOP sintomáticos) na tentativa de mostrar superioridade do novo inibido do P2Y12. Porém, o único subgrupo que mostrou diferença foi nos pacientes com DAOP. Desde então há o conceito que na doença aterosclerótica periférica, a preferência seria do clopidogrel (apesar do NNT 87 – CAPRIE Trial, The Lancet 1996). Passados duas décadas, surgiram novos inibidores do P2Y12, principalmente o ticagrelor, e consigo, vários trials para promover a droga vem sendo realizados. Para o nicho das SCA, veio o PLATO mostrando benefíci...

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1611593 Desde a sua criação nos anos 60, os AINE's se tornaram rapidamente a classe de medicamentos mais prescrita em todo o mundo, com mais de 100 milhões de prescrições por ano apenas nos EUA. A farmacologia da inibição da COX-1 e seu efeitos indesejados na fisiopatologia renal, gástrica e plaquetária motivaram o desenvolvimento dos AINE's COX-2 seletivos, aos quais são atribuídos uma menor taxa de eventos adversos dessa ordem. Um deles ficou estigmatizado por aumentar eventos cardiovasculares. O famoso Vioxx (rofecoxibe), outrora bastante prescrito, foi retirado de circulação nos EUA pelo FDA em 2004, após pequenos estudos pós-comercialização acusarem aumento de risco cardiovascular (CV). O Celecoxibe foi mantido no mercado, mas sob condição de desenvolver um estudo para avaliar a segurança CV desta droga. Essa segurança foi testada no PRECISION trial, um estudo randomizado, multicêntrico (926 centros em 13 países...

                                                www. nejm .org/doi/full/10.1056/ NEJM oa1610021 A cirurgia de revascularização miocárdica com enxerto de mamária única é um método consolidado com eficácia provada em diferentes estudos para o tratamento do paciente multiarterial sintomático com redução inclusive de mortalidade nesse cenário. A patência de uma mamária ao longo de 10 anos gira em torno de 90-95% enquanto os enxertos venosos possuem uma patência de 25-50% a depender do estudo. Alguns centros cirúrgicos, baseados em estudo observacionais prévios que mostravam até uma redução de 20% em mortalidade quando comparada revascularização cirúrgica com mamária dupla em relação à mamária única, realizam tal procedimento. Entretanto, devido a maior complexidade do mesmo, maior potencial de complicações da esternotomia operatória e pela falta de estudos r...

A presença de pacientes com fibrilação atrial submetidos a implante de stents coronários está se tornando rotina nos hospitais e consultórios médicos, e sempre vem a dúvida de como será a terapia com anticoagulante e antiplaquetários associados, já que a prevenção de AVC isquêmico e trombose coronariana não possuem uma terapia única e eficaz neste contexto. Sendo assim, o que escolher: terapia tripla? usar um anticoagulante e AAS? Um anticoagulante e clopidogrel? E por quanto tempo deve ser mantido? Qual anticoagulante escolher? Afinal, qual dessas escolhas é a mais segura de forma que mantenha a eficácia? Para responder a esta dúvida corriqueira surgiu o primeiro grande trial sobre o assunto, o PIONEER. Publicado no NEJM em novembro deste ano, recrutou mais de 2100 pacientes com FA (90% com CHADS-Vasc ≥2) submetidos à ICP com implante de stents farmacológicos por DAC estável ou síndrome coronariana aguda, sendo alocados entre 3 grupos de associação de anticoagulante...

   Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease   http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1610227#t=article Com surgimento da intervenção coronariana percutânea (ICP), surgiu o dilema entre a revascularização cirúrgica e percutânea. Cada vem mais o tratamento percutâneo vem ganhando mais espaço na abordagem de DAC e nas doenças valvulares. No contexto da DAC uns dos grandes dilemas atualmente é o tratamento da coronária esquerda, principalmente o tronco, por via percutânea que sempre foi considerada uma patologia de abordagem eminentemente cirúrgica. Após o estudo SYNTAX, já abordado em neste blog, foi publicado o estudo EXCEL na New England Jornal of Medicine no dia 31 de outubro de 2016. O EXCEL, foi um estudo aberto, randomizado, multicêntrico, envolvendo 17 países e 126 centros, durante o período de 29 de setembro de 2010 até 6 de março d e 2014. Esse estudo, teve como objetivo demostrar não inferio...

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1602172#t=article O estudo PESIT – um ensaio clínico Italiano recentemente publicado no NEJM  -  propôs-se a avaliar a prevalência de Embolia pulmonar em pacientes hospitalizados por um primeiro episódio de síncope. O seu racional teórico se justifica na observação de que, muito embora esta entidade seja um dos diagnósticos diferenciais de causa de síncope e com um potencial de morbimortalidade elevado, até mesmo as principais diretrizes internacionais abordam pobremente a associação entre TEP e Síncope. A conclusão do estudo foi de que em cada 6 pacientes  internados com um primeiro episódio de síncope, 1 apresentava embolia pulmonar. Esta conclusão gerou grande repercussão, inclusive nas redes sociais; mas, como em tudo na vida (e na ciência), calma e atenção são fundamentais ao analisarmos os resultados deste estudo; do contrário, sairemos indicando angiotomografia pulmonar em cada paciente que chegar com síncope...

Arctic, Antarctic e a insistência dos testes de função plaquetária O uso de dupla antiagregação plaquetária (DAPT) quando indicada na DAC, se faz necessário devido ao alto risco de trombose, porém, junto a essa conduta aumenta também o risco de sangramentos. E se houvesse uma forma de medir a atividade plaquetária e tentar estratificar qual paciente possuiria maior risco de trombose ou maior risco de hemorragia fazendo uso da dupla antiagregação, para dessa forma ajustar a dose ou modificar o antiplaquetário em uso? Fazer uma conduta individualizada maximizando o benefício e minimizando o risco. A ideia soa bem aos ouvidos, e foi neste pensamento que surgiram em meados de 2010 os primeiros testes de função plaquetária. E em 2012, foi publicado o estudo Arctic que avaliou mais de 2mil pacientes usando DAPT (a maioria AAS + clopidogrel) após ICP eletivas em pacientes com média de idade de 60 anos, o qual mostrou a INEFICÁCIA dessa conduta quando comparada à terapia c...

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1607991 "Stents metálicos (BMS) estenosam mais. Stents farmcológicos (DES) trombosam mais". A já conhecida disputa por espaço no campo da cardiologia intervencionista, pendente para o lado dos stents eluidos, ganhou em ago/2016 mais um embate equilibrado, dessa vez travada nos centros de hemodinâmica da Noruega. O objetivo era rediscutir um dado já bem conhecido na literatura médica: há diferença de morte/IAM entre pacientes tratados com stents farmacológicos e metálicos?          O cenário para responder esse eco científico foi o território norueguês e todos os seus incríveis 8 centros de hemodinâmica, que cobrem uma população pouco superior a 5 milhões de habitantes. Foram incluídos pacientes que fizeram CATE por DAC estável ou SCA com lesões obstrutivas e que não tivessem stents prévios - pouco mais de 9000.              O desenho do trial teve a falha de ser aber...