quarta-feira, 11 de dezembro de 2013


Estágio em Cardiologia
Hospital São Rafael
Ano 2014


segunda-feira, 2 de dezembro de 2013

EUROMAX - NEJM 2013

Bivalirudina Started During Emergency  Transport for Primary PCI


Intitulado EUROMAX, trata-se de um ensaio clínico publicado recentemente no New England comparando Bivalirudina (anticoagulante inibidor da Trombina) com Heparina, no atendimento pré-hospitalar de pacientes com IAM com Supra de ST encaminhados para Intervenção Coronariana Percutânea (ICP). Tenho certeza de que muitos estão com a impressão de que já viram esta resposta em algum outro grande Trial, estão quase certos, trata-se de um quase Déjà Vu; já que em 2010, o estudo Horizon AMI fez exatamente a mesma comparação no ambiente hospitalar e a resposta foi consistente e consoante com a já expectativa da negatividade, ou seja, sangrou menos em quem usou Bivalirudina, porém à custa de maior incidência de trombose de stent. E o que justifica, então, uma nova comparação dessas duas estratégias? Segundos os autores a abordagem pré-hospitalar e os avanços terapêuticos como a possibilidade de acesso radial para intervenção, a utilização cada vez menor de inibidor da gp IIb/IIIa e o surgimento dos novos inibidores da P2Y12.
Para tanto, foram randomizados 1089 pacientes para o grupo intervenção (Bivalirudina) e 1109 para o grupo controle (Heparina) com grupos bem pareados. Devo descrever que a mediana de tempo entre a randomização e a ICP foi de 50 minutos, 50% dos pacientes utilizaram a via radial e 50% fizeram uso de dose de ataque dos novos inibidores da P2Y12 (Ticagrelor e Prasugrel). Foram definidos critérios específicos para utilização de inibidor da gp IIb/IIIa no grupo intervenção, como alta carga trombótica e obstrução microvascular (no reflow); e mantido liberalidade na utilização desse inibidor no grupo controle, o que levou a utilização muito maior de inibidor da gp IIb/IIIa no grupo Heparina (11,5% x 69% respectivamente).  Desfecho primário foi considerado como morte por qualquer causa e sangramento maior não relacionado à cirurgia cardíaca em 30 dias. O resultado, como esperado, foi a redução de sangramento à custa de maior incidência de trombose aguda de stent, com redução de 40% no risco relativo e 3,4% no risco absoluto, sem mortalidade. Houve um aumento de 600% na incidência de trombose aguda de stent, com incremento no risco absoluto de 0,9% ( devemos levar em consideração que este é um evento raro e foi avaliado como desfecho secundário).

Com resultados semelhantes ao publicado em 2010 pelo estudo HORIZONS, esse trabalho não nos mostra nada de novo. Apresenta menos eventos hemorrágicos quem usou Bivalirudina? A resposta é NÃO. Apresentou mais sangramento, sim, quem usou inibidor da gp IIb/IIIa. Por que estou afirmando isso? Na tabela de resultados demonstrada neste estudo a diferença entre os grupos no tocante a utilização de inibidor da gp IIb/IIIa foi enorme, como descrito acima, o quê  configura um grande viés de desempenho. Entendendo, então, que tal viés comprometeu de forma determinante a avaliação do desfecho primário, fica difícil acreditar nestes resultados e mantemos, assim, a utilização de Heparina nos pacientes com indicação de intervenção neste contexto de IAM com supra de ST.

segunda-feira, 25 de novembro de 2013

Relato de Caso: Dor precordial típica em paciente de 47 anos.


C.L.S.
Paciente feminina, 47 anos, hipertensa, natural e procedente de Brasília.
Relata que em 19/06/12, por volta das 11 horas, após ter passado por um momento importante de estresse (recebera notícia do sequestro de sua filha), começou a cursar com dor precordial, de forte intensidade, constrictiva e com duração de aproximadamente 02 horas, sendo levada para atendimento em Clínica Privada, na cidade de Luis Eduardo Magalhães; admitida ainda mantendo sintomatologia, de menor intensidade. Realizado Eletrocardiograma (descrição de prontuário da referida Clínica e do Hospital a qual foi transferida posteriormente em Brasília), que evidenciava supradesnivelamento do segmento ST, em parede ântero-lateral e inferior.  

Foi medicada com AAS, Clopidogrel, Atenolol, Atorvastatina, Nitrato EV, Morfina e Clexane. Laboratório de 20/06/12, evidenciava elevação dos marcadores de necrose miocárdica: Troponina 1,29- 0,97 (valor de referência < 0,05) e CKMb massa 21,7- 7,1 (valor de referência < 5,43). Feita suspeita diagnóstica de Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do segmento ST em parede ínfero-lateral.  

Encaminhada ao Hospital do Coração em Brasília no dia 20/06/12, já assintomática, com hemodinâmica estável.

Encaminhada ao CATE, já com cerca de 24 horas do início da dor: Artéria CD dominante, com lesão de 20% proximal; placa com aspecto estável. Artéria DA lesão de 20% ostial; placa com aspecto estável; presença de ponte intra-miocárdica em 1/3 médio. Demais artérias sem alterações. Ventrículo esquerdo com acinesia ântero-medial, ântero-apical, ínfero-apical e ínfero-medial. Função contráctil preservada.  (Permaneceu internada por 03 dias na Unidade Coronariana).

Ecocardiograma de 21/06/12: Fração de ejeção de 39% (Simpson); hipertrofia ventricular esquerda de grau leve; acinesia em parede septo-anterior e dos segmentos apicais de todas as outras paredes. Paciente evoluiu após alta com dispneia aos esforços moderados, com melhora progressiva, em uso de AAS, Carvedilol, Enalapril, Sinvastatina, Espironolactona e Sertralina.

Em 02/07/12 apresentou quadro de desvio de comissura labial para esquerda e hemiparesia transitória à direita. Novo Ecocardiograma de 12/07/12: Fração de ejeção de 53% (Simpson), com hipocinesia nas regiões apicais das paredes anterior, septal, lateral e inferior, com contratilidade preservada nos demais segmentos; presença de imagem compatível com trombo pouco móvel, localizado no segmento septo apical, medindo 1,2x2,3 cm em seu maior diâmetro. Fez uso de Marevan por 06 meses, sem intercorrências.

Eletrocardiograma de 30/07/12: Isquemia sub-epicárdica ântero-lateral, lateral-alta e inferior.  

Em avaliação médica (11/04/13), encontrava-se estável, não mais relatando sintomas de dispneia ou novos episódios de dor torácica, realizando suas atividades regularmente. Eletrocardiograma de controle, com alteração difusa e inespecífica de repolarização ventricular. Ecocardiograma: Hipertrofia ventricular esquerda de grau leve; desaparecimento das alterações nas paredes apicais.
Impressão final: Síndrome de Takotsubo.  


    Dr. Neudson Gomes; médico assistente da disciplina de Cardiologia do Hospital São Rafael 

domingo, 24 de novembro de 2013

Relato de Caso: Miocardiopatia Chagásica terminal.

A.N.B.N. 31 anos, feminina, natural de Irecê e procedente de Luis Eduardo Magalhães.
Portadora de Miocardiopatia Chagásica, forma arrítmica e dilatada, tendo dado entrada em Clínica Particular na Cidade de Luis Eduardo Magalhães em 05/07/13, com quadro de Insuficiência Cardíaca Descompensada perfil frio e seco, hipotensa (70x50 mmHg), com palidez cutânea acentuada, descorada ++/4, presença de cianose labial, pele fria e pegajosa, taquipneica (41 ipm) com frequência cardíaca de 62 bpm em ritmo de Marcapasso modo DDD implantado em 29/02/12; bulhas hipofonéticas, presença de terceira bulha cardíaca (B3), com sopro sistólico grau III/VI em foco mitral; presença importante de estase de jugulares, hepatomegalia e em anasarca, sem congesto pulmonar.
Foi iniciada Dopamina 6-8 micg/Kg/min e Furosemida EV em baixa dose, com melhora parcial do quadro. Solicitado transferência. Hb 10,5; Ureia 60; Creatinina 1,46; Sódio 140; Potássio 4,8. RNI de 2,02 sem anticoagulante, com TGO e TGP aumentadas. RX de tórax com grande cardiomegalia, apresentando pouco grau de congestão pulmonar. Encontrava-se em uso de Carvedilol 3,125 mg 2x/ Digoxina 0,25 mg 1x/ Espironolactona 25 mg 1x/ e AAS 100 mg/dia.
Transferida para o Hospital Regional de Barreiras, permanecendo internada por 15 dias. Após 04 dias da alta hospitalar, retornaram as descompensações, motivando idas frequentes às UPAs (Unidades de Pronto Atendimento).
Exames prévios: Ecocardiograma de 09/12/12: AE 44; VE 66/59; SS e PP 7; FE 23%; hipocontratilidade difusa de grau importante do VE; disfunção diastólica padrão restritivo. Aumento moderado das câmaras esquerdas; Insuficiência mitral de grau moderado; Insuficiência tricúspide de grau moderada.
Antecedentes: Passado de AVC embólico em 01/2013, confirmado por TC, à direita, permanecendo como área sequelar (hemiparesia à esquerda)
Retorna à consultório médico em 30/07/13, mantendo decompensação importante. Conseguido encaminhamento, em Caráter de Urgência, para unidade hospital terciário em Salvador, permanecendo por cerca de 30 dias na Unidade de Terapia Intensiva/ Enfermaria.
Realizou novo Ecocardiograma:  15/08/13: AE 45; VE 70/65; SS e PP 6/8; FE 18%; hipocontratilidade difusa de grau importante do VE; disfunção diastólica padrão restritivo. Dilatação importante das câmaras esquerdas; HVE severa, com movimento assincrônico do septo e hipocinesia difusa das demais paredes. Disfunção sistólica do VD; Insuficiência mitral de grau importante; Insuficiência tricúspide de grau leve. PSAP 60 mmHg.
Discutido caso, neste hospital, com a Equipe de Cardiologia, Ecocardiografia e Arritmia, sendo optado pela realização de ECO para pesquisa de dissincronia cardíaca. ECO: 26/08/13: O índice de dissincronia sugere moderada probabilidade de resposta à ressincronização cardíaca (exame em anexo). Procedimento realizado em 29/08/13, com implante de marca-passo multissítio.
Última Consulta Médica de 22/11/13: Paciente vem evoluindo com importante melhora clínica, já não mais com os sinais clínicos evidentes de ICC descompensada. Já realizando caminhadas (dois quarteirões), assim como realizando afazeres domiciliares. Em otimização progressiva das medicações para ICC.


Pontos para discursão:

1-      Evolução da Miocardiopatia Chagásica terminal
2-      Arsenal terapêutico
3-      Real papel do estudo de dissincronia e da indicação da TRC em chagásicos
4-      Curto/ Efetividade
5-   Criar uma opinião formada entre os Médicos Assistentes, Residentes, Arrimologistas e   Ecocardiografistas.   
6-      Manter acompanhamento regular da evolução clínica da paciente

 Dr. Neudson Gomes (Médico Assistente de Cardiologia do Hospital São Rafael);
                                                                                                                CRM 12.787


quinta-feira, 14 de novembro de 2013

BRUISE CONTROL - NEJM Maio 2013





N Engl J Med 2013; 368: 2084-2093

Milhares de paciente necessitam anualmente de implante de dispositivos de Marcapasso ou CDI, e muitos destes,  estão em uso de anticoagulação oral com Varfarina;  que por motivos inerentes à própria patologia que requereu a anticoagulação (ex. Prótese valvar mecânica, TEP), a suspensão desta torna-se de alto risco para eventos tromboembólicos. O que fazer nestes casos para reduzir o risco de complicações hemorrágicas durante e após o implante de tais dispositivos? Lugar comum é a utilização da Heparina como uma ponte de anticoagulação, entre a suspensão de Varfarina e a reintrodução da mesma após o procedimento. Digo lugar comum porque é um daqueles conhecimentos que fazemos e não nos damos conta de por que e de onde veio. Será mesmo que suspender Varfarina e manter o paciente em anticoagulação com Heparina no Peri -procedimento reduz sangramentos/hematomas em local de implante de Marcapasso/CDI? É justamente essa pergunta que o ensaio clínico BRUISE CONTROL nos responde.
Trata-se de um ensaio clínico único cego,  multicêntrico, bem desenhado que randomizou 681 pacientes de outubro de 2009 à fevereiro de 2013 em dois grupos: Manutenção de anticoagulação oral com Varfarina e um grupo no qual foi suspenso Varfarina e iniciado Heparina (Clexane ou Heparina convencional) com suspensão de 24h à 4 horas antes do procedimento para clexane ou heparina convencional respectivamente e reintrodução após 24 horas do procedimento e mantido até RNI terapêutico ser novamente atingido com Varfarina.
Desfecho primário avaliado foi hematoma em sítio de implante de dispositivo clinicamente significativo e os desfechos secundários foram outras complicações relacionadas ao implante com Hemotórax, Pneumotórax, morte, tamponamento cardíaco, AVC entre outros.
O que se viu é foi uma diferença importante e estatisticamente significativa entre os dois grupos, considerando desfecho primário, a favor do grupo que manteve o uso da Varfarina; e essa diferença se deu nos três componentes da avaliação do hematoma (aumento no tempo de hospitalização, necessidade de suspensão de anticoagulação e retirada do dispositivo), com redução do risco relativo em 81% e um estreito intervalo de confiança, apresentando um NNT=8. Com relação aos desfechos secundários não houve diferença entre os grupos. Esses achados, a primeira vista, nos causam surpresa, porém se avaliarmos criticamente a estratégia de utilizar Heparina como ponto é muito mais trabalhosa, difícil e dessa forma a que tem maior probabilidade de dar errado, sem mencionar que ela nunca foi testada contra a estratégia mais fácil (manter Varfarina) para tê-la como dogma.

Mais um mito é desmistificado diante de um ensaio clínico bem desenhado  e com poucos viéses que não comprometem os resultados deste trabalho. Certamente, tal estratégia restringe-se, como disse antes, a pacientes portadores de patologias cuja suspensão oferece alto risco para eventos tromboembólicos; para estes certamente será necessário e difícil o convencimento de cirurgiões e arritmologistas intervencionistas que manter anticoagulação com Varfarina é mais fácil e causa menos complicações (hematoma). Para situações de prevenção primária de embolia (tipo FA – pese-se o risco de eventos embólicos previsto nos escores), o melhor pode ser a completa suspensão de anticoagulação, mesmo Heparina.

segunda-feira, 7 de outubro de 2013




Cardiac-Resynchronization Therapy in Heart Failure with a Narrow QRS Complex.
EchoCRT Study
NEJM: September 3, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1306687




É de conhecimento que o aumento da duração do QRS, associado a piora da disfunção ventricular, ocorre em aproximadamente 30% dos pacientes com insuficiência cardíaca e está diretamente relacionado a um pior prognóstico. Assim como, o uso de marcapasso multisítio ou ressincronização cardíaca melhora a função contrátil, reduz a insuficiência mitral secundária a dilatação do anel, promove remodelação reversa e melhora da fração de ejeção do ventrículo esquerdo. Os benefícios com esta forma de terapia foram demonstrados em pacientes com NYHA CF III/IV, duração do QRS > 120 a 130 mms  em uso de terapia farmacológica otimizada. A terapia de ressincronização reduziu a rehospitalação em aproximadamente 30% e mortalidade em 24% a 36%. Esses resultados já são evidenciados com apenas 3 meses de uso do dispositivo.
Após os estudos iniciais terem demonstrado benefícios da terapia de ressincronização cardíaca em pacientes com IC e QRS largo (duração média 160 ms) permaneceu a dúvida se estes poderiam ser extrapolados para os com QRS estreito. E para responder a esse questionamento foi desenvolvido o estudo Echo-CRT.  
O objetivo primário do Echo-CRT foi investigar o efeito da TRC (terapia de ressincronização cardiaca) sobre a mortalidade e morbidade em pacientes com IC sintomática, QRS inferior a 130ms e evidências ecocardiográficas de dissincronia ventricular esquerda. Com uma metodologia bem aplicada este trial multicêntrico, randomizado, fechado e com a participação de 809 pacientes chegou a conclusão de que a TRC, neste perfil de pacientes, não reduz a taxa de mortalidade ou de hospitalização por insuficiência cardíaca. Inicialmente estimou-se a necessidade de 1132 pacientes para se obter um poder de 80% em demonstrar uma redução de risco de 25% no desfecho primário no grupo intervenção, assumindo uma taxa de eventos de 38% no grupo controle durante um acompanhamento médio de dois anos e meio. No entanto, o estudo foi precocemente interrompido baseado por critério da futilidade, e possível dano, decorrente de uma falta de diferença estatística significante entre os grupos e a um maior número de mortes no grupo em que a ressincronização foi ativada.
O grupo TRC apresentou 116 eventos primários (taxa de eventos de 28.7%) e o grupo controle teve 102 eventos primários (taxa de eventos de 25.2%) HR com TRC, 1.20; 95% IC, 0.92-1.57; p=0.15. Quarenta e cinco dos 404 pacientes (11,1%) no grupo TRC morreram quando comparados com 26 dos 405 (6,4%) no grupo controle (HR, 1.81; 95% IC, 1.11-2.93; p=0.02), sendo que 37 das mortes no grupo intervenção foram por causas cardiovasculares versus 17 no grupo controle; p=0,004. Devemos ter cuidado ao interpertar esse dado visto que em 63 pacientes não foi possível o conhecimento do status vital, sendo ssim, temos dificuldade de interpreter dados realcionados a mortalidade.
Alguns questionamentos podem ser levantados sobre a veracidade dos achados ecocardiográficos da dissincronia ventricular. Nesse aspecto, apesar do debate sobre a veracidade e reprodutilidade do método, os autores utilizaram o que há de mais atual além de assegurarrem rigoroso programa de qualidade o que nos deixa mais confortáveis em relação aos dados obtidos. Fica assim evidenciado de que, até o advento de novos métodos, a duração do QRS permanece como o principal determinante da resposta a TRC.

Nossa atenção também deve voltar-se para potenciais complicações.  Os investigadores do Echo-CRT relatam cerca de 4% de insucesso para implante e 12,4% de complicacões diretamente relacionadas ao dispositivo. Além disso, podemos levanter a possibilidade de que no grupo TRC o a estimulação elétrica desnecessária poder ter levado a maior ocorrência de IC fato esse não comprovado após analise sistematizada dos dados. Mais uma vez estamos diante da necessidade de estabelecermos relação rigorosa de risco vs benefícios nos atos sempre que diante de nova opção tecnológica.


Portanto, com base num estudo metodologicamente bem desenhado e bem conduzido não restam mais dúvidas de que a ressincronização cardíaca não deve ser indicada para pacientes com IC sintomática e QRS estreito.

Postado por Dr. Kleber Castelo Branco Borges

terça-feira, 1 de outubro de 2013

A mente e o coração



      Na semana passada tive a oportunidade de ver mais um caso da chamada Síndrome do Coração Partido (Miocardiopatia de Takotsubo ou de estresse). Essa doença ocorre classicamente em mulheres pós menopausadas, que passam por situações de estresse de maneira intensa (ex: morte de parentes, sequestro, brigas familiares, etc...). Na maioria das vezes as pacientes chegam com queixas iguais a de um infarto cardíaco e são submetidas a exames que mostram que as artérias do coração estão completamente normais (o contrário do que ocorre no infarto). Na Síndrome do coração partido o que acontece é que o estresse gera uma descarga de substâncias no coração que acabam fazendo com que uma determinada parte do coração pare de bater, gerando dor no peito e podendo resultar até em morte!
    O que chama atenção não é só o fato de se tratar de uma doença incomum na qual a história contada pelos pacientes é fundamental para o diagnóstico, mas principalmente por esta patologia ser uma prova inquestionável da complexa e tão ignorada relação entre a mente e o corpo humano!
     O problema é que cuidamos cada vez menos da nossa mente pois vivemos uma epidemia de ansiedade e estresse, gerada em parte pela revolução tecnológica que transformou as coisas mais banais em urgências que precisam ser resolvidas instantaneamente e em parte por um cultura do "TER" que tem sido sistematicamente enfiada na nossa cabeça, que relaciona felicidade diretamente a dinheiro e nos coloca em uma busca compulsiva por coisas desnecessárias.
     Se de maneira intensa e aguda o estresse pode fazer parte do coração parar de bater, que estrago ele vem fazendo diariamente e de forma silenciosa em nossa geração???
     Começamos a morrer desde o nascimento, mas estamos facilitando as coisas para uma senhora vestida de preto que desfila com uma foice na mão!

quinta-feira, 26 de setembro de 2013




Randomized Trial of Preventive Angioplasty in Myocardial Infarction
PRAMI Trial



Surge no Reino Unido, aonde a política de saúde pública e condutas conservadoras são reconhecidamente bem aplicadas, um estudo que tem a intenção de quebrar o paradigma vigente: o PRAMI trial. 

No PRAMI foi adotada uma estratégia agressiva para os parâmetros atuais caracterizada por, após o tratamento  com sucesso da artéria culpada em pacientes com IAM com supra (angioplastia primária), tratamento adicional com stent em todas as lesões consideradas significantes versus tratamento convencional descrito como intervenção percutânea apenas quando da evidência objetiva de isquemia.

Randomizado, não cego, com follow up médio de 23 meses, 465 participantes e realizado em 05 centros de diferentes países, concluiu que em pacientes com IAM com supra de ST submetidos a angioplastia primária e com doença coronariana multiarterial, a ICP preventiva das artérias não responsáveis pelo infarto e com estenoses a partir de 50%, reduziu significativamente o risco do evento composto por morte de causa cardíaca, infarto não fatal ou angina refratária. 


Os autores estimaram que seria necessário 600 pacientes para se obter um poder de pelo menos 80% para se detectar uma redução de risco de 30% no grupo ICP preventiva com um nível de significância de 5% e assumindo-se uma taxa anual de 20% de ocorrência do desfecho primário no grupo sem ICP preventiva. Foi publicada a ocorrência de 21 eventos primários no grupo da angioplastia preventiva (dentre seus 234 participantes - taxa de eventos de 9%), e de 53 eventos primários no grupo sem angioplastia preventiva (dentre seus 231 participantes - taxa de eventos de 23%). Essa redução de risco absoluto em 14% gera um impressionante NNT ( Número Necessário para Tratamento ) de aproximadamente 07, ou seja, apenas 07 indivíduos de 10  precisaram ser tratados para se evitar o resultado indesejável (HR 0.35; 95% IC, 0.21-0.58; P<0,001). Sendo que, quando morte por por causas cardíacas foi avaliada separadamente não se obteve significância (HR 0.34; 95% IC, 0.11 - 1.08; P=0.07). A taxa de complicações (AVC relacionado ao procedimento; sangramento necessitando de transfusão ou cirurgia; nefropatia induzida por contraste requerendo hemodiálise) divulgada foi similar entre os grupos (P=0.84).

De antemão, nos chama atenção o fato do estudo ser aberto (não cego) associado a desfecho soft (angina) podendo levar um viés de mensuração do tratamento, visto que, os médicos e pacientes, certamente, podem dar mais valor a queixas quando do conhecimento de lesões obstrutivas e não tratadas, relatando sintomas e havendo uma maior valorização dos mesmos. Além do que a escolha de morte cardíaca esta sujeita a interpretação pessoal! 


Apesar dos excelentes resultados apresentados o PRAMI gera inúmeras dúvidas sobre sua aplicabilidade. O fato de não ter sido duplo cego (o que poderia ter sido feito), população altamente selecionada com inúmeros critérios para inelegibilidade, de ter tido um "N" pouco expressivo e de ter sido truncado não alcançado o número de participantes calculados para o poder proposto, acabaram por minar as análises estatísticas. Outro aspecto a ser levado em consideração é a necessidade de avaliação do impacto dos custos destes procedimentos quando aplicados à realidade do nosso país e sistemas de saúde como um todo. 

O grande valor deste estudo reside na "coragem" dos autores em abordar um paradigma descrito em todos os guidelines, das mais diversas sociedades de cardiologia como maléfico e, portanto, abrir novas fronteiras do conhecimento cientifico. Este fato leva a necessidade de novos estudos com a finalidade de ratificar os resultados além da necessidade de melhores parâmetros do grau da estenose a ser abordada e de seu potencial de instabilização. 

Este é um ótimo exemplo de estudo gerador de hipóteses que necessitam ser confirmadas para avaliarmos a sua aplicabilidade.


Escrito por Dr. Kleber Castelo Branco Borges


domingo, 25 de agosto de 2013


A New Risk Scheme to Predict Ischemic Stroke and Other Thromboembolism in Atrial Fibrillation: 
The ATRIA Study Stroke Risk Score


Sempre que alguma novidade surge, há o risco de ser vista com certo ceticismo e desconfiança enquanto outras são vistas como verdadeiros milagres, mesmo que ainda como promessas futuras. A história da medicina é cheia desses exemplos. Algumas com enredo dramático, como a revolta das vacinas, onde a falta de informações e a violência das autoridades combinada com a ignorância da população favoreceu o fracasso de uma excelente campanha sanitarista e por pouco não terminou em um golpe militar. No oposto, temos a terapia com células tronco, cujos resultados, ainda que incipientes e longe de se tornarem rotina na prática médica, alimentam o sonho de milhares de pessoas para as quais a medicina moderna ainda não tem tratamento.
Entre os extremos temos aquelas novidades que passam despercebidas pela maioria da população, mas que colocam em questão muito das verdades do dia a dia do nosso consultório e nas quais embasamos nossas condutas. Assim fez o ATRIA, com sua proposta de um novo escore de risco para acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI) e tromboembolismos (TE) em pacientes portadores de fibrilação atrial (FA) não valvar, justificando que essa arritmia comum está associada a um aumento do risco de AVCI e que os já conhecidos CHADS2 e CHAD2S2-Vasc possuem moderada capacidade para prever a ocorrência desses eventos, repercutindo na tomada de decisão antitrombótica.
Para tanto, esse estudo, inicialmente com uma coorte observacional que contou com 10.927 pacientes com FA não valvar selecionadas do banco de dados de um convênio, gerando um N de 32.609 pessoas-anos e resultando em 658 eventos, dos quais 643 eram AVCI, foi dividida em uma coorte derivação com 2/3 desses pacientes, da qual foram extraídos as variáveis empregadas no escore e uma coorte validação com o 1/3 restante. Uma segunda coorte observacional denominada de ATRIA Cardiovascular Research Network (CVRN) composta de 26.263 pessoas-ano e com 496 eventos replicou a primeira coorte, validando externamente o escore ATRIA.
A novidade desse novo escore fica por conta da inclusão de duas novas variáveis em relação ao CHADS2 e CHAD2S2-VAsc: proteinúria ou baixa taxa de filtração glomerular cujo ponte de corte foi 45 ml/minuto e doença renal em fase tardia com necessidade de diálise. Ele também reclassifica as faixas etárias em < 65 anos, 65 a 74 anos, 75 a 84 anos e > 85 anos, atribuindo pontos conforme a idade e que são modificados se há história de AVCI prévio, pois se observou uma interação entre essas duas variáveis que levaram ao aumento no número de eventos isquêmicos em pacientes com eventos tromboembólicos prévios.

Os resultados do ATRIA são descritos como superiores aos dos outros dois escores envolvidos no estudo. Com base na população estudada, o ATRIA mostrou-se capaz de classificar pacientes como de baixo risco e alto risco de uma forma mais homogênea, restando poucos pacientes na faixa de moderado risco, onde as tomadas de decisões são mais difíceis. Em relação ao CHADS2, temos uma reclassificação de pacientes de baixo a moderado risco para alto risco, enquanto que em relação ao CHADsS2-Vasc, os pacientes foram reclassificados de alto para moderado e baixo risco. Vale ressaltar que isso é feito com diferentes pontos de corte entre os escores, ou seja, o ATRIA classifica como baixo risco < 1%, moderado de 1 a 2% e alto risco > 2% de eventos, enquanto que os outros dois escores tem pontos de corte diferentes. Talvezseja difícil aceitar que um paciente hipertenso, diabético e com insuficiência cardíacaconsiderado de alto risco pelo CHAD2S2-Vasc, antes saindo do nosso consultório com uma receita de varfarina em mãos, agora não seja anticoagulado pois é baixo riscono ATRIA. Mas, a superioridade do ATRIA sobre seus concorrentes é confirmada pela estatística-c, justificando sua tomada de decisão, uma vez que a diferença na ocorrência dos eventos totais entre os dois métodosfoi de 0,04, o que é considerado satisfatório na comparação de dois escores. Quebra de paradigmas nunca foi fácil. 

segunda-feira, 12 de agosto de 2013


WARFARIN, ASPIRIN, OR BOTH AFTER MYOCARDIAL INFARCTION


Historicamente, em meados de 2002, a dupla antiagregação plaquetária com AAS e Clopidogrel tinha cheiro de novidade e ainda não estava consolidada na prevenção secundária para ocorrência de eventos trombóticos em pacientes pós-infarto agudo do miocárdio (IAM). Lembramos que o CURE foi publicado em 2001. Sabendo que pacientes após IAM apresentam um risco de 15 a 20% de ocorrência de um novo evento coronariano e de morte, eram utilizadas terapias antitrombóticas com agentes anticoagulantes ou antiplaquetários orais na prevenção secundária com intuito de reduzir a ocorrência de desfechos duros como reinfarto, morte e acidente  vascular cerebral. Entretanto, conhecimentos sobre a utilização dessas terapias de forma isolada ou combinada, nesse contexto, eram limitados. Estudos prévios já haviam comparado a Warfarina com o AAS após o IAM, não demonstrando diferenças estatísticas significativas na taxa de morte e reinfarto. Também foram publicados estudos comparando o uso isolado de Warfarina com Warfarina em baixa dose associada ao AAS, não demonstrando benefícios de uma terapia sobre a outra, embora exista a critica de que a Razão Normalizada Internacional (IRN) utilizada nesses estudos estivessem abaixo da faixa terapêutica.
Em virtude da inconsistência dos resultados encontrados nesses estudos, o WARIS II propôs realizar um comparativo entre a utilização da Warfarina versus AAS versus Warfarina associada ao AAS  como terapia antitrombótica de longo prazo, avaliando sua eficácia e segurança na prevenção secundária pós IAM. Nesse estudo randomizado, multicêntrico,com seguimento médio de 4 anos, foram selecionados e distribuídos aleatoriamente 3630 pacientes pós IAM, antes da alta hospitalar, em 03 grupos:  1216 receberam Warfarina preconizando um INR entre 2,8 a 4,2; 1206 receberam aspirina (160 mg por dia) e 1208 foram tratados com aspirina (75 mg por dia) combinada com Warfarina numa dose destina a atingir um INR entre 2,0 a 2.5. Foram considerados elegíveis pacientes de ambos os sexos, com idade inferior a 75 anos de idade, hospitalizados por IAM. Foram excluídos aqueles com qualquer contra indicação para uso das drogas do estudo, portadores de doença maligna ou com potencial baixa adesão ao tratamento. O desfecho principal foi um composto de morte, reinfarto não fatal, ou acidente vascular cerebral tromboembólico.
O desfecho principal ocorreu em 241 dos 1206 doentes que receberam AAS (20%); 203 de 1216 do grupo Warfarina (16,7%) e 181, de 1208 do grupo Warfarina e AAS (15%), não ocorrendo diferença estatística significativa no numero de eventos entre os dois grupos que receberam Warfarina. O INR médio foi de 2,8 em pacientes que receberam warfarina isolada e  de 2,2 em pacientes tratados com a terapia combinada. Em uma avaliação transversal do valores do INR observou-se que no grupo Warfarina, 34% dos valores de INR estavam abaixo de 2,8, e 4% eram acima de 4,2. No grupo da terapia combinada, 23%dos valores ficaram abaixo de 2,0 e 30% acima de 2,5. Foram registrados 69 grandes episódios de sangramento maior não-fatais: 8 no grupo aspirina (0,17%) 33 no grupo Warfarina (0,68%) e 28 no grupo da terapia combinada (0,57%) alcançando diferença estatística significativa. Ao final do estudo foi observada uma superioridade da Warfarina em combinação com aspirina (redução de risco relativo de 29%), bem como da Warfarina isolada (redução de risco relativo em 19%) quando comparada com a aspirina na redução do composto final.O principal benefício da Warfarina mais aspirina e warfarina isolada foi à prevenção do reinfarto não fatal e do acidente vascular cerebral tromboembólico, não repercutindo sobre a mortalidade. Em contrapartida, houve um maior risco de sangramento nos grupos em que foi utilizada a Warfarina.
Conduzido de forma adequada, o WARIS II demonstrou benefícios do uso Warfarina isolada ou em combinação com o AAS em relação ao AAS isolado, sem incorrer em erros metodológicos que pudessem colocar em xeque seus resultados. Entretanto, esse estudo passou despercebido, talvez ofuscado pela incipiente dupla antiagregação plaquetária com AAS e Clopidogrel demonstrados pelo CURE, capaz de reduzir significativamente o risco do desfecho composto de óbito decorrente de causas vasculares, reinfarto do miocárdio não fatal, ou acidente vascular cerebral em pacientes com IAM sem supra-desnivelamento do segmento ST, seja pela sua praticidade de uso, uma vez que dispensa a medida rotineira do IRN ou pelo forte lobby da indústria farmacêutica.





quinta-feira, 1 de agosto de 2013

Renal sympathetic denervation in patients with
treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial 

É fundamentado que o tratamento da hipertensão arterial está associado à redução de eventos cardiovasculares. Para essa finalidade são orientadas intervenções que incluem medidas farmacológicas e não farmacológicas. Entretanto, em uma grande parcela da população, a utilização das várias drogas disponíveis como monoterapia ou de forma combinada associada à mudança do estilo de vida não são capazes de reduzir efetivamente os níveis pressóricos às metas preconizadas. O fracasso dessas estratégias sugere que a fisiopatologia subjacente é refratária as intervenções disponíveis. No contexto da hipertensão refratária, sabe-se que a modulação do centro simpático renal pode estimular a liberação de renina, aumento da reabsorção de sódio tubular e redução do fluxo sanguíneo contribuindo para o desenvolvimento e perpetuação da hipertensão arterial. Baseado nessa hipótese foi desenvolvido recentemente a tecnologia de um cateter endovascular que permite realizar a denervação seletiva empregando energia de radiofreqüência nos nervos simpáticos localizados na adventícia das artérias renais como alternativa para o tratamento da hipertensão refratária.

Com o racional de que o tratamento para hipertensão arterial é falho por ser uma patologia multifatorial e que a denervação simpática renal reduziria a atividade simpática e conseqüentemente a liberação de renina, promovendo melhor controle dos níveis pressóricos, o Symplicity, um estudo internacional multicêntrico, randomizou pacientes com idade entre 18 e 85 anos, considerados hipertensos refratários, com pressão sistólica > 160 mmHg (≥ 150 mmHg em pacientes com diabetes melito tipo 2) e em uso de três ou mais medicamentos anti-hipertensivos. Como parte do processo de seleção, os pacientes foram obrigados a registrar duas vezes por dia a pressão arterial aferida por aparelho automático em casa e documentar o uso das drogas anti-hipertensivas durante 2 semanas. Aqueles pacientes cuja pressão arterial estava abaixo dos critérios acima citados foram excluídos. Antes da randomização, os pacientes foram submetidos a avaliação anatômica da artéria renal com duplex renal, tomografia computadorizada, ressonância magnética ou angiografia renal para confirmar a elegibilidade para a realização do procedimento (ablação), com exclusão daqueles com estenose significativa da artéria renal, intervenção anterior da artéria renal ou anatomia da artéria renal não favorável ao tratamento (< 4 mm de diâmetro, < 20 mm de comprimento). Também foram critérios de exclusão uma taxa de filtração  glomerular estimada inferior a 45 mL/min por 1,73 m², diabetes tipo 1,  estenose valvular cardíaca grave, gravidez ou gravidez planejada durante o estudo, história de infarto do miocárdio, angina instável ou acidente cerebrovascular nos últimos seis meses. 

O desfecho primário de eficácia foi a redução da pressão sistólica após 6 meses da randomização. Os desfechos de segurança foram complicações agudas e crônicas do procedimento (redução de eGFR > 25% ou nova estenose > 60% confirmada por angiograma em 6 meses). No transcorrer do estudo foram permitidos ajustes nas doses dos anti-hipertensivos quando essas se faziam necessárias. Cento e seis (106) pacientes foram selecionados para o estudo, dos quais 52 pacientes foram alocados no grupo intervenção para denervação renal e 54 pacientes foram alocados no grupo controle. Quarenta e nove (94%) do grupo intervenção e 51 (94%) do grupo controle foram avaliados para o desfecho primário em 6 meses.

De antemão, ficamos impressionados com a diferença na pressão arterial entre os grupos com redução de 32/12 ± 23/11 mmHg comparado a aumento 1/0 ± 21/10 mmHg no grupo controle (p <0,0001). Essa notável diferença corresponde a uma queda de 20/12 mmHg em 32 pacientes no grupo intervenção comparado a um aumento de 2/0 mmHg no grupo controle. Nos perguntamos, então, se houve diferença entre o tratamento medicamentoso entre os grupos que pudesse justificar este dado e a resposta é não! De forma surpreendente foi relatado um decréscimo de 20% das medicações no grupo intervenção. Sendo assim, poderíamos concluir que a queda dos níveis pressóricos foi realmente devido a intervenção (ablação). Importante relatar, também, que não houveram complicações mencionados à intervenção. Nesse estudo foi observado redução de 10 mmHg em 84% dos pacientes tratados com ablação.

Estamos, então, diante da possibilidade de controle real da HAS? Antes de chegarmos a uma conclusão precisamos averiguar como foi aferido os níveis pressóricos. Aí que entra a grande questão: a diferença detectada foi da mensuração da PA no consultório e em nível domiciliar. Apesar da disponibilidade do MAPA, método sabidamente mais eficaz para checarmos o controle dos níveis pressóricos, este não foi o método escolhido para comprovação do efeito. O MAPA, utilizada em cerca de 50% dos pacientes, mostrou redução de 11/7 mmHg (DP:15/11 mmHg) no grupo intervenção. Resultados esses bem mais modestos! Apesar da manutenção da significância estatística provavelmente pelo fato de ser uma variável numérica, nos questionamos quais os motivos que levaram os autores a não utilizar os resultados obtidos com o MAPA para analise final do estudo.

Os autores associam à redução dos níveis pressóricos a redução de desfechos cardiovasculares. Essa inferência é tendenciosa e não deveria estar na conclusão, já que a redução da pressão arterial não garante redução dos desfechos clínicos.

Entendemos, então, em sendo este um estudo de fase II, será importante que se avance para um estudo científico maior (desfechos clínicos) com a finalidade de assegurar a eficácia desta intervenção para podermos começar a selecionar qual dos nossos pacientes portadores de hipertensão arterial irão se beneficiar desta intervenção.