Cardiologia

Recentemente foi discutido, o estudo PROTECT, publicado no JACC em 2011 (J Am Coll Cardiol 2011;58:1881–9), com o objetivo de testar o uso de NT- pró BNP no acompanhamento ambulatorial dos pacientes portadores de insuficiência cardíaca sistólica com a hipótese de que reduzir ou manter níveis de NT- pró BNP < 1000 pg/ml seria superior ao tratamento padrão para pacientes com IC devido a DSVE (FE< 40%). Na análise desse estudo randomizado e aberto, podemos observar que, possívelmente, o estudo não teve poder estatístico para ter encontrado diferença significativa entre os grupos, principalmente, pelo estudo ter sido truncado após 06 meses de follow-up. Estudos trucados são menos precisos, pois os resultados do estudo podem ter sido ao acaso se os pacientes tivessem sido acompanhados por um período de tempo maior. Além do erro tipo I, o estudo PROTECT foi um estudo aberto que avaliou desfechos muito moles (piora da IC), mais passíveis de vieses de mensuração, podendo induzir o pa

Desde a última discussão , o paciente teve um curso complicado no pós-operatório, recebendo alta após várias semanas. Após alta necessitou de dois reinternamentos, o último há 2 dias devido a dispnéia. Reflexões: O pacientes está melhor ou pior depois do procedimento? Tratamos o CAT (lesão assustadora, de tronco) ou o paciente? Tratamento o paciente ou tratamos nossa insegurança? Paciente assintomático (ou oligossintomático, porque todo mundo sente uma coisinha), fazia seu cooper diariamente ..., até que se pediu uma cintilografia. Resposta Cláudio das Virgens Em octagenários, sugere-se que a indicação para CRVM esteja pautada em 02 aspectos, a saber: 1) Expectativa média de vida >2 anos, para se possa inferir que vale a pena os riscos de uma cirurgia de grande porte, como esta; e, 2) um forte desejo do paciente e seus familiares em ser submetido ao procedimento cirurgico... Luis, para responder a sua primeira pergunta precisamos, certamente, definirmos o que signfica qual

O artigo discutido no dia 2410/11 foi o " Randomised Trial of Cholesterol Lowering en 4444 Patients with Coronary Heart Disease: The Scandinavian Sinvastatin Survival Study (4s)", publicado em 1994 no The Lancet: www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(94)90566-5/abstract . O estudo duplo-cego envolveu 4444 pacientes com angina pectoris ou infarto agudo do miocárdio prévio em dois grupos, sinvastatina e palcebo. Ocorreu na região da Escandinávia e objetivou testar a hipótese de que a redução do colesterol com sinvastatina pode melhorar a sobrevida de pacientes com DAC, estuar o efeito da sinvastatina na incidência de eventos coronarianos e outros eventos ateroscleróticos, e sua segurança com o uso a longo prazo. Na éopoca destes estudo, altos níveis de colesterol sérico já eram considerados como a principal causa de aterosclerose cornoariana, porém não havia estudos clínicos que demonstrassem de forma convicente que a redução dos níveis de colesterlo aumentav

Paciente do sexo masculino, 61 anos, apresentou, durante exames periódicos do trabalho, teste ergométrico sugestivo para isquemia miocárdica no pico do esforço. Indicado cateterismo cardíaco eletivo pelo seu médico assistente, sendo realizado no HSR, que evidenciou lesão grave de CD com imagem sugestiva de trombo móvel em 1/3 médio-distal, além de lesão de 50-75% em 1/3 médio de DA após emergência de primeiro diagonal. Durante o procedimento apresentou hipotensão e taquicardia, sendo encaminhado a UCI com hemodinamica já estável e com frequência cardíaca controlada. Quando questionado sobre dor torácica, o paciente referia dor precoridal de leve intensidade esporádicas há cerca de dois anos, fugaz sem fatores associados e de resolução espontânea. Optado por programação de implante de stent farmacológico em CD, iniciado anticoagulação plena com foundoparinux. Dez dias após o internamento, mantendo-se assintomático durante esse período, o paciento foi submetido a angioplastia de CD com d

Na sessão de artigo de segunda-feira, dia 17/10, foi discutido um artigo publicado em outubro de 2011 na Circulation ( www.ahajournals.org/content/124/14/1557.abstract ), onde os autores buscam a formação de um modelo de predição de risco de reestonese após um ano de angioplastia, comparando stent farmacológico (DES) e convencional (BMS). Tal estudo buscou adcionar novos indicadores aos usado anteriormentes em outros estudos (diabetes melitus, comprimento e diâmetro da lesão), acrescentando novos fatores clínicos (como idade, HAS, doença arterial periférica, histórico de angioplastias, natureza da angioplastia - eletiva ou de urgência, classe funcional de ICC, entre outros) e novos fatores angiográficos (números de vasos com estenose >70% e número de lesões tratadas). Para isso foram alocados um total de 27107 pacientes de hospitais não federais de Massachusetts no período de 01/10/04 a 30/09/07, sendo que 21933 implantaram DES (80,9%) e 5177 implantaram BMS (19,1%). No resultado fi

Paciente do sexo feminino, 39 anos, previamente hígida, G2-2, último parto há seis meses, com queixa de precordialgia há 3 dias, em aperto, com com cerca de 10 minutos de duração, pela manhã, de fraca intensidade (2/10) com irradiação para MSE associado a parestesias em dedos e melhora esontânea. Aos 20 minutos, apresentou recorrência da dor com as mesmas características e procurou atendimento no PS em outra unidade. Realizou ECG que refere sem alterações e fez uso de analgésicos, sendo liberada. No dia da admissão, apresentou recorrência da dor, de maior intensidade (5/10), que durou 10 a 20 minutos, associado a tontura e procurou atendimento na UE-HSR. Feito suspeita diagnóstica de SCA, solicitado ECG com ZEI em parede ântero-septal e MNM que estavam elevados, sendo admitida na Unidade Cardiovascular Intensiva assintomática. No segundo dia de internamento, apresentou precordialgia de forte intensidade e ECG com supra de ST de V1 a V4 sendo indicado CATE de urgência. Este evidenciou D

Paciente do sexo feminino, 67 anos, previamente hipertensa e obesa, admitida no HSR encaminhada de outro nosocômio no interior do estado (Alagoinhas-Ba), com relato de EAP hipertensivo a 35h e suspeita de sepse por ITR. Evoluiu com IRpA, sendo submetida a IOT, introduzido noradrenalina e solicitado transferência para o HSR. Antes do transporte, apresentou PCR, sendo reanimada com sucesso, com novo episódio de PCR na chegada a este hospital, em FV por oito minutos, sendo ressucitada com adrenalina e a amiodarona, além de desfibrilação elétrica. Encaminhada a UCI em VM, em uso de noradrenalina e dobutamina. Optado por realização de CATE de urgência, em que não se evidenciou lesões obstrutivas, porém com acinesia inferobasal e hipocinesia das demais paredes. Seriado marcadores de necrose miocárdica, que foram alterados. Dosado pro-BNP na admissão de 6549, com normalização da mesma dois dias após (132). Gasometria arterial com padrão de alcalose metabólica com retenção de CO2. No intername

Na sessão de artigo da UCI do dia 26/09/11 foi discutido o estudo PRIDE ( www.ajconline.org/article/S0002-9149(05)00115-3/abstract ). Maior trial prospectivo com o objetivo de estabelecer definitivametne o papel do NT-proBNP no diagnóstico de insuficiência cardíaca congestiva (ICC)em pacientes que se apresentam com dispnéia no departamento de emergência. Foram excluidos do estudo, pacientes com insuficiência renal grave (creatinina > 2,5mg/dl). O trial demonstrou que os pontos de corte no nível do NT-proBNP de maior sensibilidade e especificidade para o dagnóstico de ICC aguda foram de 450 pg/ml para os pacientes < 50 anos e 900 pg/ml para os pacientes >50 anos. O ponto de corte para exclusão do diagnóstico de ICC aguda foi de 300pg/ml. Dentre os preditores independentes para ICC aguda, o nível do NT-proBNP foi o de maior valor (OR:44,0), seguido pelo edema intersticial ao raio X de tórax (OR 11,0) e ortopnéia (OR:9,6). O desfecho primário do estudo (nível do NT-proBNP x julga

Paciente, 76 anos, masculino, previamente hígido, foi admitido agitado, com dor precordial típica (10/10), associada a dispnéia, dessaturação e sudorese, sem alterações isquêmicas iniciais no ECG. Imediatamente iniciado medidas para EAP sem sinais de choque cardiogênico e medidas pra SCA (inclusive clopidrogrel), sendo encaminhado a cinengiocoronariografia de urgência que evidenciou lesão grave de TCE, CX ocluída com colateral da DA, além de lesões em coronária direita. O paciente foi encaminhado a unidade cardiovascular em uso de BIA e assintomático. No dia seguinte, o paciente foi encaminhado a CRM (MIE-DA, SF-CD, SF-Mg) com tempo de CEC de 70 minutos e relato de sangramento no intra operatório com necessidade do uso de hemoderivados (03 CH, 02 plaquetas, 06 crio, ácido trannexâmico, complexo protrombínico e DDAVP). Evoluiu com queda dos índices hematimétricos e nova necessidade de hemotransfusão, recebendo alta hospitalar após 08 dias da admissão com disfunção sistólica impo

Na última sessão de discussão de artigo foi avaliado o APPRAISE TRIAL ( www.nejm.org/doi/full10.1056/NEJM1105819 ). Trata-se de uma comparação do uso de apixaban (inibidor do fator Xa) com placebo em pacientes com síndrome coronariana em associação com uso de antiagregação plaquetária), com objetivo de avaliar o desfecho de eficácia (morte de causa cardiovascular, IAM e AVCI, além de verificar segurança (sangramento maior - critério TIMI). O estudo originalmente pretendia atingir um n de 10.800, no entanto foi truncado quando chegou a cerca de 7000 pacientes devido ao excesso de sangramento maior com o apixaban (HR 2,59, IC 95% 1,50-4,46, p=0,001). Em relação ao desfecho primário de eficácia, não houve diferença estastística entre o fármaco e placebo (HR 0,95, IC95% 0,80-1,11, p=0,51). Assim, conclui-se que a droga estudada (apixaban) não é benéfica em pacientes com síndrome coronariana aguda em uso de antiplaquetários. Pelo contrário, mostrou-se maléfica, com aumento de sangr

Na sessão de artigo realizada na UCI no dia 12/09, pelo programa de residência médica de cardiologia do HSR, foi discutido o ARISTOTLE TRIAL ( www.nejm.org/doi/full10.1056/NEJMoa1107039 ). Trata-se de uma comparação entro o apixaban e a varfarina em pacientes com fibrilação atrial. TEm como objetivo comprara as duas drogas em relação a risco de AVC (isquêmico ou hemorrágico) e embolia sistêmica, além de comparar a segurança (sangramentos maiores) entre os fármacos. Em primeiro lugara a hipótese de não inferior foi confirmada, seguida pela demonstração de superioridade (HR 0,70, IC 95% 0,66-0,95, P<0,001 para não-inferioridade e p=0,01 para superioridade). Quanto a segurança, o apixaban apresenta menor incidência de sangramento maior do que a varfarina (HR 0,69; IC 95% 0,60-0,80, p<0,01).

Paciente, sexo masculino, 61 anos, tabagista importante e dislipidêmico admitido com angina típica (7/10), palidez e sudorese fria, sendo realizado ECG que evidenciou supra de ST em parede inferior. Foram iniciadas medidas para SCA e encaminhado ao serviço de hemodinâmica. O CATE demonstrou CX com estenose segmentar na porção proximal do grande ramo Mg com obstrução máxima de 75% sugerindo placa estável. Optado por não realizar ICP primária. Houve resolução espontânea do supra desnível do segmento ST após o CATE. Na investigação diagnostica o paciente foi submetido a infusão de contraste em aorta sem sinais de dissecção, AngioTC de tórax que afastou TEP e dissecção aórtica aguda e ecocardiograma normal com FE: 67,82%. O paciente foi encaminhado a unidade coronariana com persistência do quadro álgico, mesmo em uso de nitroglicerina e morfina endovenosos. ECG durante as crises não mostrou alteração isquêmica do segmento ST, porém houve elevação significativa e progressiva dos MNM

Paciente 84 anos, masculino, hipertenso, sem sintomas cardiovasculares mesmo em atividades de grande esforço, praticante de cooper, foi submetido a CMPE que evidenciou FE estimada de 64%, discreta isquemia miocárdica associada a discreta fibrose no segmento apical das paredes anterior e septal, desencadeando a solicitação de cineangiocoronariografia. O CATE eletivo demonstrou TCE trifurcado com calcificação importante e estenose de 75 a 90% envolvendo bifurcação; DA com estenose de 90% proximal, 50% médio e 75% distal; CX com estenose de 90% ostial e 1° Mg de moderada importância com lesão proximal suboclusiva; CD com estenose de 75% em 1/3 médio. Visto que se mantinha assintomático com DAC estável, recebeu alta hospitalar para decisão terapêutica do médico assistente. No 3° dia pós CATE, apresentou dispnéia fugaz que melhorou com uso de metoprolol , febre (39°C), dor abdominal, urina com odor pútrido, calafrios e mal estar, sendo admitido em unidade fechada com diagnóstico de I

Após análise adicional nos surpreedemos com o achado acima. E diante disto qual a impressão?

Jovem com diagnóstico de cardiopatia reumática procura serviço de ecocardiograma para realização de exame. Qual a impressão inicial do grau dessa estenose aórtica?

Paciente do sexo feminino, 73 anos, hipertensa, dislipidêmica e diabética, com queixa de desconforto epigástrico há seis meses, com piora há 15 dias e intensificação do sintoma há 24 horas. Relata que o desconforto dura em torno de 15 minutos, de fraca a moderada intensidade (2/10) e melhora com alimentação. No entanto, no dia da admissão a dor não melhorou com alimentação, motivando-a procurar a emergência do hospital São Rafael, onde realizou este ECG: A paciente vinha em uso de metoprolol, enalapril, sinvastatina, metformina e insulina NPH. Traz cintilografia miocárdica realizada há um ano, laudado como isquemia discreta em parede inferior: Conduta: a) nova cintilografia miocárdica? b) cineangiocoronariografia? c) Endoscopia digestiva alta?

M asculino, 91 anos, hipertenso, admitido com sensação de mal-estar, tontura, sudorese e palidez, além de cafaléia. Realizou TAC de crânio que mostrava hipodensidade em cerebelo direito e sinais de infartos lacunares antigos. Solicitado ecocardiograma transesofágico para elucidação da etiologia do AVC. O exame não evidenciou shunts intra cardíaco, entretanto à retirada da sonda foi visualizada a seguinte imagem:

Paciente 41 anos, testemunha de jeová, obeso (IMC 31), dislipidêmico, admtido com quadro de IAM sem supra de ST, sendo submetido ao cateterismo cardíaco que evidenciou importante ectasia da coronária direita com fluxo TIMI muito lentificado com presença de trombos nessa artéria e demais artérias coronarianas normais. Foi submetido a Agino - TC (em anexo) com escore de cálcio zero. Não apresentava outras condições que justificassem tal alteração como uma causa secundária. Conduta: 1) Tratamento cirúrgico 2) Tratamento com intervenção coronariana percutânea 3) Tratamento clínico com AAS e clopidrogrel 4) Tratamento clínico com AAS, clopidrogrel e ACO 5) Tratamento clínico com ACO

Paciente MCLS, 71 anos, encaminhado para realização de Ecocardiograma transtorácico a fim de esclarecimento diagnóstico. Natural de Calumbi- PE e procedente de Juazeiro -BA, com relato de dispnéia e edema de MMII, inicialmente ao grandes esforços há + ou - 4 anos. Epidemiologia positiva para doença de Chagas. Diagnóstico de IC com sorologia negativa para Chagas, no momento em CFII. Há + ou- 2 anos, implantado marcapasso (VVI) por fibrilação atrial permanente com resposta ventricular baixa (FC média 52 bpm) e pausas de 2,4 segundos. Apresenta ainda arritmia ventricular frequente em tratamento com droga. Refere ainda dislipedima e gastrite de leve intensidade. Há +ou - 2 semanas de ralização do exame a paciente apresentou quadro de piora da dispnéia e aumento do volume abdominal (ascite?). Aumentado dose do diurético com boa resposta clínica. Atualmente em uso: Captopril (dose máxima tolerada), Caverdilol (dose máxima tolerada), Espironolactona, Furosemida 80mg/dia, Amiodarona, Digoxina

Paciente, 49 anos, hipertensa, obesa, com história recente de tratamento cirúrgico para varizes de MMII, foi admitida com quadro de mal estar mal definido, sudorese, naúseas, lipotímia e leve desconforto respiratório. No exame físico da unidade coronariana apresentava-se ansiosa (sem outras alterações do estado mental), taquicárdica (FC: 108 bpm), eupnéica (FR: 18ipm), com saturação periférica de 98% em uso de O2 por cateter nasal, com níveis pressóricos elevados (PA: 150x84 mmHg), sem referir dor torácica ou desconforto respiratório. Negava comorbidades prévias. Visto que, apresentava alta probabilidade de TEP, foi submetida a investigação com angio-TC que evidenciou trombo central nas artérias pulmonares direita e esquerda, além de ecocardiograma que evidenciou imagem compatível com trombo no interior de átrio direito, móvel, filamentar, medindo 5 cm, indo desde o assoalho atrial e ultrapassando o plano valvar tricuspídeo com disfunção importante de VD e PSAP: 59mmHg. Apresentava ele

Ao se deparar com o caso ilustrado anteriormente, foi optado por anticoagulação plena + antiagregação plaquetária. Após nove dias, o paciente evoluiu com hematúria, sendo suspensa a enoxaparina plena, com melhora desta complicação. Repetido o CATE dez dias após, demonstrando que não havia mais a imagem de oclusão de DA distal e a imagem correspondente ao aneurisma com menos retenção de contraste. Então foi dado alta ao paciente em uso de antiagregante plaquetário (AAS), ficando do mesmo retorna com 3 meses para repetir o CATE e de se fazer busca ativa em familiares do mesmo de outros casos de aneurisma de coronária. Vale a pena ressaltar, que este não é um caso comum e que não muita evidência na literatura sobre o tratamento ideal. Segundo um artigo de revisão publicado no CArdiology in Review (2008; 16; 301-304) por Paul Cohen e Patrick T. Ogara, a associação mais comum de aneurisma de coronária é com doença arterial coronariana (50%), seguido de doenças congenitas (20-30%), além de o

O caso postado na semana passada foi introduzido para exemplificar a importância do exame clínico. Ao examinar a paciente, deparamos com esta imagem: Dado então o diagnóstico de herpes zoster, desistido então de estratificar a paciente, ficando como IAM tipo 2. Recebeu alta em boas condições clínicas, terminando o tratamento a nível ambulatórial

Paciente feminino, 33 anos, portadora de valvulopatia reumática com insuficiência mitral, em acompanhamento clínico. Assintomática, procurou atendimento no ambulátorio para realização de ecocardiograma de " rotina". Durante realização do exame foi visualizada a seguinte imagem: Diante de tal achado, qual a melhor suspeita? - Trombose? - Massa tumoral? - Artefato? Retornaremos em breve com a resolução do caso! *Postado pela Dra Manuela Araujo através deste usuário Resolução: A paciente em questão realizou Angi-Tc abdominal com o seguinte laudo: *Volumosa formação, hipervascularizada, com áreas de necrose, medindo 19cmx12cm, localizada no hipocôndrio esquerdo. A referida lesão invade a veia renal esquerda e prolonga-se para o interior da veia cava e até o terço superior da veia gonadal esquerda. Desloca ainda o baço superiormente, o rim inferiormente e tem íntimo contato com a artéria renal esquerda, deslocando-a para baixo. Desloca também o pâncreas inferioromente além de comp

Paciente do sexo feminino, 92 anos, hipertensa, em uso crônico de Aliskereno e Amiodarona. Admitida na emergência deste hospital com quadro de dor em hipocôndrio esquerdo há seis dias. Inicialmente atendida por serviço médico domiciliar, medicada com sintomáticos, com melhora parcial do quadro (SIC). Há 36 horas evolui com náuseas, vômitos, sonolência e tontura, apresentando piora deste quadro há 06 horas da admissão hospitalar. Atendida novamente pelo serviço médico domiciliar (ambulância), sendo administrado anti-eméticos, evoluindo com piora da sonolência, procurando assistência médica neste nosocômio. Admitida na emergência com os mesmos sintomas e levemente hipotensa. Realizado ECG, demonstrado ao lado. Seriado marcadores de necrose miocárdica com CKMB massa de 6.86 - 8.88 e troponina T 0.206 - 0.228. Dosado Hb 12.2, Ht 39%, leucócitos 16.600 (seg. 89%, bt 1%, lif. 6), plaquetas 130.000, creatinina 1.5, uréia 29, Na 129 e K 4.4. Ecocardiograma transtorácico com FE 75%, discinesia

Paciente masculino, 43 anos, hipertenso com diagnóstico recente e sem outros fatores de risco para DAC, foi admitido dia 18/04 em Unidade de Emergência do HSR com quadro de dor torácica posterior e irradiação para região retroesternal de duração aproximada de 40 minutos. Inicialmente interpretado pelo paciente como sintoma dispéptico ou empachamento pós-alimentar, mas como a dor persistiu com moderada intensidade (5/10) e associou-se a diaforese, procurou ambulatório médico da empresa, onde foi feito aspirina (200 mg) e nitrato sublingual, com melhora dos sintomas após este último. ECG traçado no ambulatório médico com ritmo sinusal, FC aproximada de 60 bpm, SAQRS normal, ARV inferior e supradesnivelamento de ST com concavidade para cima compatível com alteração precoce de repolarização em parede antero-lateral e lateral. Troponina após admissão na emergência (após 8 h de início da dor) de 0,1, com MB massa pouco elevada. Foi internado em UCI para investigação. Vale ressaltar que o pa